腹腔鏡治療異位妊娠116例臨床觀察

陳建偉

（長春市婦產醫院，吉林 長春 130042）

異位妊娠是指孕卵在子宮外著床發育的異常過程。其分類可分為在輸卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、宮頸妊娠、子宮殘角妊娠等不同類型，其中以輸卵管妊娠最為常見，可達異位妊娠的96%～98%。已有研究表明，隨著盆腔炎癥發病率的增高及人工流產的增多，近年來異位妊娠的發生率呈明顯上升的趨勢，當異位妊娠破裂后，可造成急性腹腔內出血，是婦產科最為常見的急腹癥之一，嚴重時甚至可以威脅患者生命。隨著腹腔鏡技術的不斷發展，因其具有切口小、流血少、疼痛少、恢復快、感染機會小等特點，且可明確診斷并及時實行手術，現已成為婦科診治的重要技術之一，被患者廣為接受[1-5]。現就我院收治的116位腹腔鏡治療異位妊娠患者的治療方法及效果進行討論。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者116位，年齡17～45歲，平均年齡25歲。經產婦48例，未產婦68例。有盆腔及生殖道感染史者22例，其中慢性輸卵管炎者12例。有一次流產史者3例，有二次流產史者3例，有三次流產史者4例，有三次以上流產史者4例。近期有宮內操作者1例，既往有宮內操作者3例。分娩一次者30例，分娩兩次及兩次以上者118例。既往有異位妊娠者30例。未避孕者15例。有宮內節育器（IUD）者30例。行絕育術后者2例。有患者有停經史，一側下腹隱痛或酸脹感，突發一側撕裂樣痛，伴惡心嘔吐，或出現肛門墜脹感，肩胛部放射性痛及胸部疼痛，陰道不規則流血，面色蒼白，血壓低或測不出，四肢濕冷等暈厥或休克癥狀或體征等。陰道后穹窿穿刺抽出暗紅色不凝固血。對診斷輸卵管妊娠有決定性意義的是“輸卵管環”，超聲圖像為位于卵巢外的直徑1～3cm的環形結構，壁厚約2～4mm由絨毛組織及輸卵管壁組成，反射高于正常卵巢或妊娠黃體，中心為囊性無回聲區（孕囊）。輸卵管環診斷未破裂型輸卵管異位妊娠的特異性達99.5%～100%。其他可超聲檢查確診：子宮稍大，宮腔內無妊娠囊，宮旁有胎芽或胎心即可確診；如流產或破裂后則在宮旁可見一低回聲區；內出血時子宮直腸陷凹和腹腔有液性暗區。血或尿β-HCG陽性。

1.2 臨床表現

有停經史者38例，占32.8%，停經天數33～69（38.70±3.45）d，3例為人流或藥流后；不規則陰道出血23例，占19.8%；一側下腹隱痛或酸脹感、腹痛41例，占35.3%；其中16例腹痛較劇烈，撕裂樣痛，伴有肛門下墜感、惡心嘔吐；25例均有下腹痛壓痛或（和）反跳痛、腹肌緊張等腹膜刺激癥狀，占21.6%；后行婦科內診18例觸及附件增厚和（或）壓痛等，占15.5%；13例宮頸舉痛，占11.2%。

1.3 超聲檢查及輔助檢查

腹部B超檢查提示腹腔出血或附件區不規則包塊。超聲可見輸卵管環者89例，占76.7%；超聲圖像上可見橢圓形的液性暗區即假孕囊者12例，占10.3%；子宮外可見孕囊，胚芽及胎心搏動者15例，占12.9%。尿β-HCG弱陽性或陽性者43例，占37.1%，血β-hCG均有不同程度升高，后穹窿穿刺抽出不凝血22例19.0%。

1.4 手術方法

1.4.1 所有患者均取膀胱截石位或仰臥位，行氣管內插管并進行靜脈全身麻醉。常規取臍輪上或下作為第一穿刺點，切口約為1cm，穿入氣腹針并用二氧化碳形成充氣壓力維持在12～15 mmHg（1mmHg=0.133 kPa）的人工氣腹，穿入10mm的Trocar套鞘，引入30°腹腔觀察鏡。在腹腔鏡引導下于左、右兩下腹相當于麥氏點和反麥氏點部位（恥骨聯合與臍連線的中外三分之一處）做第二、三穿刺孔分別為1.0cm和0.5cm，穿入trocar錐鞘，并置入操作器械。取頭低腳高位，盡快吸凈盆腔積血，清除盆腔凝血塊。首先探查盆腔、盆腔臟器及各臟器的關系，有盆腔粘連則先分離粘連。充分暴露術野。

1.4.2 探查后可進一步明確診斷是否為異位妊娠，根據妊娠的類型、部位、患者年齡、營養狀況以及對側輸卵管的情況和患者是否繼續生育決定術式。其中包括：對年齡較大，輸卵管病變嚴重的經產婦或無再生育要求者，如患側輸卵管全程水腫增粗、損害嚴重或伴有活動性出血、對側輸卵管基本正常（通暢或基本通暢），保守性手術出血難以控制者，要求進行患側輸卵管切除術。沿患側輸卵管傘端電凝并切斷輸卵管系膜（盡量靠近管壁，以保留較多的輸卵管系膜），近子宮角部切斷至輸卵管峽部，橫斷電凝輸卵管峽部后切除輸卵管，自左下腹“反麥氏點”穿刺孔取出。此為輸卵管切除術。對于有生育要求，并且病灶部輸卵管壺腹部或輸卵管峽部妊娠尚未破裂或破口較小、炎癥不嚴重，輕度流血者，可采用患側輸卵管切開縫合術或切開取胚術。分出輸卵管，在病灶表面最薄弱、最腫脹、破損區或無血管區處縱行切開輸卵管病灶處漿膜層1～1.5cm，再用無損傷鉗鉗夾或用吸管輕吸出內容物， 將絨毛和血塊自輸卵管壁分離并電凝殘留絨毛組織和出血點，切口不用縫合。電凝止血效果不佳時，用可吸收線行腔鏡下縫合。此為輸卵管開窗術（切開取胚術）。其他：a.卵巢部分切除術：適用于卵巢異位妊娠病例。在患側卵巢異位妊娠部位施行楔行切除術，創面進行電凝止血并用生理鹽水沖洗切除部位。病灶部位輸卵管系膜注射甲氨喋呤。b.輸卵管節段切除術：輸卵管部分破裂嚴重其他部分尚完好，可將病灶切除并進行輸卵管端端吻合。c.輸卵管造口術：患者有生育要求，且異位妊娠于輸卵管壺腹部并未破裂者，可行此術。于壺腹部最薄弱部位縱行切開，吸管輕輕吸取胚胎或鉗夾，生理鹽水清洗，無須縫合。d.胚胎清除術：若輸卵管妊娠一流產可行此術，鏡下兩把無損傷鉗交替擠壓輸卵管，將胚胎擠出輸卵管傘部，并鉗出。

1.4.3 在腔鏡下輸卵管系膜注射甲氨喋呤并用生理鹽水徹底沖洗盆腔，輸卵管，清除血塊，異物。在腔鏡下緩緩抽出二、三穿刺點的器械，最后抽出腔鏡；排出腹內氣體。

2 結 果

116例術后均經病理檢查均支持異位妊娠的診斷。其中1例患者因腹腔鏡下止血困難，由第二穿刺點開腹找到病灶，用卵圓鉗鉗夾輸卵管病灶出血處，而后輸卵管切除。其余115例中，腹腔妊娠1例（0.86%），闊韌帶妊娠1例（0.86%），卵巢妊娠1例（0.86%），輸卵管間質部妊娠2例（1.72%），輸卵管傘部妊娠13例（11.21%），輸卵管峽部妊娠18例（15.52%），輸卵管壺腹部妊娠80例（68.97%）。其中參考急、慢性盆腔炎的病理表現盆腔炎的判斷標準定為：子宮附件水腫、充血、積膿、形成膿腫、形成炎性粘連、輸卵管積水及囊腫形成等，以上表現均可判斷為盆腔內炎癥存在。宮頸妊娠腹腔鏡手術術中發現異位妊娠合并盆腔結核、子宮內膜異位癥、生殖器官畸形的現象呈不同比例存在，合并盆腔炎癥67例（58.91%）、手術后瘢痕粘連21例（20.59%）、子宮內膜異位癥18例（15.21%）、盆腔結核3例（2.43%）、生殖器官畸形2例（1.51%）。無合并癥者35例（30.23%）。

對116例病例進行1個月至2年的隨訪，其中30例宮內妊娠，10例再次異位妊娠。

3 討 論

常見異位妊娠的發生部位可為：輸卵管壺腹部妊娠，輸卵管峽部妊娠，輸卵管傘部妊娠，輸卵管間質部妊娠，腹腔妊娠，闊韌帶妊娠，卵巢妊娠，宮頸妊娠。其中最常見的為輸卵管壺腹部妊娠，輸卵管峽部妊娠。而盆腔炎癥，生殖道感染，性生活不潔，支原體衣原體感染，人工流產、節育環的放置等與異位妊娠呈正相關。原有宮內操作如人工流產等是異位妊娠發生的高危因素，此外如內分泌紊亂，吸煙，子宮內膜異位癥等也是因素之一。因此術后異位妊娠再發生率可達8.6%。據統計，患子宮內膜異位癥的婦女不孕癥的發病率為33%～49%。可能因為盆腔解剖結構被破壞，影響卵巢排卵、輸卵管功能異常導致，其他有關腹腔內環境的改變、內分泌紊亂和卵巢功能異常等都是子宮內膜異位癥導致不孕的原因。

腹腔鏡的優勢顯而易見：彌補一些實驗室與影象學檢查的不足，為進一步的診療提供可靠的依據，免除剖腹探查陰性結果所受的痛苦，診斷同時完成一定范圍的外科治療。但腹腔鏡是創傷性檢查，需進行麻醉且對腹腔內深部的病變發現率低，所以彌補方法是與B超、CT、MRI、內鏡超聲等有機結合可大大提高診斷的準確性與特異性。腹腔鏡手術應用于臨床多年，其操作的簡便，切口小，可診斷并治療的優點已得到廣大醫師與患者的一致認可，其操作水平已趨于規范化，故可作為異位妊娠首選治療方法。

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