連續硬膜外阻滯麻醉在腹腔鏡膽囊切除術中的應用

劉運平

（榮昌縣安富中心衛生院，重慶 402400）

腹腔鏡膽囊切除術（laparoscopic cholecystectomy，LC）具有手術療效確切、治愈率高、創傷小、手術時間短、術后痛苦輕、恢復快、住院時間短等特點，逐漸為患者所接受，目前最小創傷的外科技術是外科發展的新趨勢。但LC對麻醉要求較高，如合適的麻醉和肌松，控制膈肌抽動，保證呼吸和循環平穩等[1-3]。大中型醫院均選擇氣管插管全身麻醉實施該手術，在我院開展全身麻醉受多方面限制，根據我院實際情況，自2004年開始在連續硬膜外麻醉下施行LC手術，取得良好效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

擇期LC手術患者 42例中，男17例，女25例，年齡36～70歲，體質量45～75kg，ASA分級均為Ⅰ～Ⅱ級。其中膽囊結石伴慢性膽囊炎40例，膽囊息肉2例。合并高血壓7例，心肌缺血2例，輕型糖尿病2例，其他3例。

1.2 麻醉方法

術前30min肌注阿托品0.5mg，苯巴比妥鈉0.1g，特別緊張焦慮的患者加用哌替啶50mg肌注，均采用連續硬膜外阻滯麻醉，其中1例改為氣管內插管靜吸復合全麻。患者左側臥硬膜外穿刺體位，選胸9～10間隙正中直入（或旁正中）穿刺法，阻力消失法判斷硬膜外腔，向頭側置管3～4cm并觀察負壓情況好。推入2%鹽酸利多卡因5mL作為試驗劑量，觀察5～10min無腰麻征象，測得麻醉平面后，注入2%鹽酸利多卡因8～10mL，觀察患者反應，特別注意腹壁肌肉松弛情況，如肌松效果不佳，可經硬膜外導管注入0.75%布比卡因5mL，手術開始前常規靜脈滴注哌替啶50mg（術前已用者除外）、氟哌利多2.5～5mg，術中監測NIBP、HR、R、SpO2、ECG。術中面罩吸氧（氧流量1.0～2.0L/min），術畢常規采用鼻導管吸氧8h。

人工氣腹過程中密切注意心率及血壓變化，必要時使用阿托品0.5～1mg，或加用麻黃堿15～30mg。術中出現牽拉反應時，輔以右肩部按摩，減輕疼痛。

1.3 監測記錄

術前、麻醉試驗劑量后、氣腹后、術畢4個時段的NIBP、HR、ECG、SpO2手術時間。術后隨訪24h惡心、嘔吐的發生率及嚴重程度。

2 結 果

硬膜外腔麻醉藥用量為2%鹽酸利卡多因（14±1）mL，其中3例加用0.75%布比卡因5mL。手術過程中SpO2與術前比差異無顯著性，人工氣腹過程中HR、NIBP有19例明顯降低，11例使用阿托品，5例合用麻黃素后恢復正常，牽拉反應發生率85%，患者右肩部疼痛時間2～10min，經手法按摩后明顯減輕。手術最短時間為20min，最長時間為60min，全部病例均于術后6h下床活動，48h內恢復胃腸蠕動功能，術后24～48h肛門排氣。術后隨訪惡心嘔吐率11.9%，無重度惡心嘔吐。18例術后當日使用曲馬多止痛，肌注50～100mg/次，全部病例術后3～4d出院，無特殊并發癥發生。

3 討 論

LC手術時間短，連臺手術多，除需維持麻醉與手術過程中各項生命體征正常平穩外，尚應使麻醉恢復快，以便于接臺。我們通過對以下幾個方面的重視，應用連續硬膜外阻滯麻醉施行LC手術，取得良好麻醉效果。

3.1 術前準備

對行LC的患者除了解膽囊疾病本身外，還全面了解患者的全身情況，有無影響手術的潛在危險因素。這些因素包括：①心血管系統功能狀況；②肺功能；③腎功能；④肝功能；⑤內分泌功能；⑥營養代謝狀態；⑦血液系統情況等，有異常者為高危患者。術前維護生理狀態的準備，使患者能在較好的生理狀態下渡過LC手術過程。認真進行輔助檢查和實驗室檢查，如術前心電圖檢查異常者常見為S-T段改變、竇性心動過緩、病竇綜合征等，有屬功能性、器質性或與膽囊病變本身有關的；另一些是因更年期、植物神經功能紊亂引起的心電圖異常。無論哪種情況都應引起高度重視，因為在LC手術中人工氣腹或牽拉膽囊時，心率會減慢，給LC帶來潛在性危險，所以發現心電圖異常或有明顯心臟病史者，應做好對癥治療的工作。術前訪視患者，了解病史，盡量糾正患者的生理紊亂。如我院一位患者，女，53歲，術前有心累、氣緊癥狀，口唇輕度發紺，心電圖檢查為S-T段下移、竇性心動過速，經心內科會診后，予以對癥治療7d，復查心電圖正常后，方實施LC手術， 手術過程平穩，術后恢復好。

3.2 麻醉方法的選擇

腹腔鏡手術一般不采用區域阻滯，因為區域阻滯不能良好地控制通氣，而交感神經阻滯也增加迷走神經反射性心律失常的發生率以及患者的不適感。大中型醫院首選氣管內插管靜吸復合全麻，有利于氣腹后呼吸的管理，維持較穩定的循環。但全麻費用太高，在農村基層醫院不易被患者接受，基層麻醉醫生對硬膜外阻滯麻醉掌握較熟練，加上連續硬膜外麻醉施行LC手術在一些地方已有成功經驗，我院首選連續硬膜外阻滯麻醉進行該手術。

3.3 術中監測及麻醉處理特點

術中常規監測NIBP、SpO2、HR、R、ECG。本組手術時間短，最長60min，未能觀察到SpO2有下降趨勢。氣腹致腹內壓（IAP）增高，使膈肌平行抬高，胸腔容積縮小，肺的順應性下降，功能殘氣量減少，氣道壓力升高，因此要求術中充分供氧，我院采用無錫中原醫療器械廠生產的M3型麻醉機面罩供養，氧流量2.0～3.0L/min，遇心率、血壓下降須緊急處理，維持有效的呼吸循環功能。

3.4 因氣腹對肌松要求高，我們選擇的穿刺位置比傳統開腹手術略低，局麻藥濃度及首次劑量均較大，這無疑增大了麻醉的危險性，要求麻醉師有較強的應急處理能力。

3.5 氣腹過程中腹部肌肉拉伸的機械刺激可引起疼痛，也有人認為二氧化碳吹入期，膈肌升高，可興奮膈肌分布區域的神經產生疼痛，故術中良好的鎮痛是麻醉及平穩恢復的關鍵。采用手術開始前常規使用哌替啶、氟哌利多靜脈滴注，可以起到良好的鎮痛效果，又不致心率下降。

3.6 術中牽拉膽囊時患者常有右肩部不適感，我們采用右肩部手法按摩的方式，得以減輕癥狀。根據中醫學理論，該處有肩貞、肩髎、天宗、秉風等穴，均可治療肩部疼痛。

4 小 結

施行腹腔鏡膽囊切除術應依據患者術前病情，選擇適應個體的麻醉方式，重視患者的心肺功能狀況，加強術中HR、SpO2和NIBP的監測，是提高麻醉安全的保證。本文經分析認為，連續硬膜外阻滯麻醉在實施腹腔鏡膽囊切除術中，在一定范圍內運用是安全有效的，但必須強調麻醉醫師的理論知識、操作技術水平、臨床經驗及醫院設備條件，并加強麻醉期間的監測，及時發現問題及時處理，必須做好氣管插管全麻的應急準備。但對有心肺疾患，年老體弱，肥胖的患者，以及急性膽囊炎和病情復雜，手術需時較長的患者，最好選用氣管插管靜吸復合全麻。

[1]劉俊杰,趙俊.現代麻醉學[M].2版.北京:人民衛生出版社,1997:789.

[2]孫來保,蔣小撲,譚敏,等.腹腔鏡脾臟切除手術的麻醉處理[J].中華麻醉雜志,2003,23(12),926.

[3]王世英,陳春洲,劉錦修. 硬膜外麻醉與全身麻醉下腹腔鏡膽囊切除術血氣SpO2觀測結果比較[J].中華現代臨床醫學雜志,2003,1(2):113-114.