股骨干骨折術后再骨折的臨床治療研究

郭宏斌

（長治醫學院附屬和濟醫院骨科，山西 長治 046000）

股骨干骨折在臨床上較為常見，約占全身骨折的6%，損傷原因一般為高能量損傷，從而導致骨折后滋養動脈斷裂，其供給股骨內側2/3血供。研究證明，堅強鋼板內固定后會造成鋼板下骨膜供血不足和靜脈血液回流受阻，使鋼板下皮質骨發生持續性缺血，導致骨質疏松[1]。而缺血性壞死皮質骨的再血管化，礦物質長時間沉積，內固定取出后，骨強度減弱，這是再骨折發生的主要原因[2]。我院針對2007年3月～2011年2月收治的13例股骨干骨折術后再骨折患者進行重新手術內固定加植骨治療，并對治療效果進行臨床分析，從而探討股骨干骨折術后再骨折的原因和適合的臨床手術方法，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院骨科于2007年3月至2011年2月收治的13例股骨干骨折術后再骨折患者，于我院行第一次手術9例，外院手術4例。全組病例男性10例，女性3例。最小年齡23歲，最大年齡52歲，平均年齡36.5歲。其中右側8例，左側5例。第一次手術與住院二次手術間隔時間，最短35d，最長290d。骨折部位：中段9例，中下段4例，均為粉碎性骨折。不愈合原因：內固定不牢固7例；術后負重過早致內固定彎曲或折斷3例，操作技術不當3例。原固定方法：鋼板7例，梅花針4例，固定架2例。

1.2 治療方法

13例再骨折患者中，6例再次選用加壓鋼板固定，7例選用交鎖髓內針內固定，均取自體骨髓腔內、外植骨。術中盡量少剝離骨膜，咬除硬化骨，打通髓腔，同時植骨。術后定期做X線片復查，在醫師的指導下進行功能鍛煉，防止摔傷再次發生骨折。

2 結 果

對13例再骨折患者進行隨訪。隨訪時間0.5～2年，平均1.6年。11例患者經加壓鋼板或帶鎖髓內針重新作內固定，均臨床愈合，2例Ⅱ期內固定愈合，無并發癥發生。

3 討 論

本組13例病例，手術切開復位內固定易損傷骨的滋養動脈，阻礙肉與骨膜間的血液供應，使血腫機化時間延長，影響骨折愈合。從本組病例可以看出，股骨干再骨折的發生，不僅僅是某一因素的影響，而是由多種因素相互影響、摻雜、綜合作用的結果，并常有合并損傷，如髖關節脫位、血管神經損傷等并發癥，這與術后不愈合有密切關系[3]。現將再次手術的原因總結如下：

3.1 手術內固定器材選擇不當

本組病例中7例選擇鋼板不當，分析其主要原因是：①內固定強度不夠。普通鋼板難以牢固固定股骨骨折，術后容易出現鋼板、螺絲釘的松脫和折斷，導致骨折移位。②內固定方法簡單。單純的螺絲釘等內固定僅能維持骨折對位，術后未附加任何有效外固定。③內固定長度過短。本組病例的粉碎性骨折，手術內固定后易出現內側應力遮擋不足，致使術后早期功能鍛煉時以及過早下地負重而出現內固定失效。④患者不配合。術后過早下地負重，致使鋼板損耗，導致內固定折斷等[4]。因此，術前應根據患者的具體情況，合理選擇內固定材料，選用鋼板內固定材料最好大于固定骨直徑的4～5倍[5]，骨折兩端內固定螺釘應至少4枚，否則易引起折斷或彎曲[6]。

3.2 手術操作技術不當

術者對骨折類型估計不充分，對骨折塊骨結構重建的重要性認識不足、重視不夠，手術過程中要特別注意復位大骨折片。內側骨缺損使內側支持作用減弱，必然會增加鋼板承受的壓力，容易導致鋼板內固定破壞[7]。術前充分估計骨折情況，加強骨碎塊的復位固定，術中盡量少剝離骨膜，以免影響骨端血運，減少骨折不愈合的發生率。

3.3 術后鍛煉不當

本組3例患者第1次手術后2周內即扶拐下地，3周內下地負重活動，造成鋼板螺釘松動及骨折不愈合。表明其對離院后的康復指導方面的知識欠缺，術后功能鍛煉方法欠佳，急于求成。過早下地負重，易出現應力遮擋，容易出現鋼板松脫、離斷，骨折延期愈合、畸形愈合，甚至不愈合。醫務人員應該當加強患者在院期間的康復培訓，應根據患者的具體骨折類型、內固定牢固程度、年齡、X線情況及患者自身的身體條件等來決定其功能鍛煉及下地時間，明確告知患者注意。患者也應密切配合，應避免在3個月內負重，只有在臨床和X線都證實骨折愈合時，才能完全負重。術后3～6個月內定期復查，早期主要進行肌肉舒縮和關節活動，避免負重和外傷等。不能僅憑主觀意識來自行鍛煉，以免延長病程，加重病情。

本組13例患者均為粉碎性骨折，因此對于粉碎性骨折手術治療的關鍵是進行骨結構重建[8]。將骨折端的瘢痕結締組織全部切除，咬除硬化骨，打通髓腔，同時植骨，其中植入的骨塊必須牢固的嵌入缺損區，間隙用松質骨填滿。術前應嚴格遵守適應癥，準確判斷骨折類型，充分準備手術材料。術中主張主張自體骨植骨，骨質條件好，血運豐富，有利于促進骨愈合。并密切觀察患者情況，及時止血。術后醫務人員應加強術后護理，應根據患者的具體骨折類型、內固定牢固程度、年齡、X線情況及患者自身的身體條件等來決定其功能鍛煉及下地負重時間，對患者做出詳盡的康復計劃，定期隨訪。叮囑患者避免過早負重，須在醫師指導下行有效的功能鍛煉；患者應注意加強營養，防止外傷。

本組病例11例患者經加壓鋼板或帶鎖髓內針重新作內固定，均臨床愈合，2例Ⅱ期內固定愈合，無并發癥發生。可見采用股骨干加壓鋼板或帶鎖髓內針重新作內固定治療股骨干骨折，治愈效果良好。骨折愈合骨折術后再骨折一般由多種原因引起，合理分析患者狀況，準確判斷手術類型，充分的材料準備，術后的康復指導等，既可防止再骨折發生，又可以發生后得到合理得治療，仍可取得良好的療效。

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