46例電視胸腔鏡下肺葉切除的手術(shù)配合

李 偉

（武漢市醫(yī)療救治中心手術(shù)室，湖北 武漢 430023）

VATS是指利用成套胸腔鏡儀器對(duì)患者施行微創(chuàng)手術(shù)，是目前胸外科常用的創(chuàng)傷較小、安全性高、恢復(fù)快，在臨床應(yīng)用比較廣的微創(chuàng)技術(shù)[1]。利用微創(chuàng)切口進(jìn)行與常規(guī)開(kāi)胸一樣的手術(shù)，手術(shù)的難度增加了，對(duì)器械護(hù)士及巡回護(hù)士也有了更新、更高的要求[2]。我院2010年10月至2012年1月利用電視胸腔鏡進(jìn)行肺葉切除手術(shù)46例，總體效果滿意。現(xiàn)將46例手術(shù)配合體會(huì)及要點(diǎn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

本組患者共46例，其中男26例，女20例，年齡16～68歲，平均47歲。肺癌18例，其中腺癌9例、鱗癌3例，肺部良性病變28例，其中支氣管擴(kuò)張9例，肺炎性假瘤4例，肺結(jié)核病15例。手術(shù)方法：VATS下右肺中葉切除術(shù)6例，右下肺葉切除術(shù)8例，左下肺葉切除術(shù)12例，左上肺葉、右上肺葉切除術(shù)各11例。麻醉方法：全組均采用全身靜脈復(fù)合麻醉，雙腔氣管插管，健側(cè)肺通氣。健側(cè)90°側(cè)臥位，墊腰橋，取腋中線第6或第7肋間切約1.5cm切口，置入丘卡，以胸腔鏡探查胸腔；并于腋前線第3、第4肋間及腋后線第7肋間作長(zhǎng)約3～5cm及2～3cm微創(chuàng)切口，以能使胸腔鏡器械操作。全組病例均在全腔鏡下完成手術(shù)，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)胸病例，術(shù)后均恢復(fù)良好痊愈出院。

2 術(shù)前準(zhǔn)備

2.1 術(shù)前心理準(zhǔn)備

手術(shù)前一日手術(shù)室護(hù)士到病房對(duì)患者進(jìn)行訪視。向患者及家屬介紹VATS過(guò)程、特點(diǎn)及優(yōu)點(diǎn)，并向患者詳細(xì)講解訪視單內(nèi)容，減輕患者術(shù)前的恐懼及緊張感，調(diào)整好心態(tài)接受手術(shù)，取得患者的配合。

2.2 物品及器械準(zhǔn)備

常規(guī)開(kāi)胸器械和胸腔鏡手術(shù)器械各1套，常規(guī)備切割縫合器、支氣管殘端閉合器，根據(jù)手術(shù)特點(diǎn)還需準(zhǔn)備內(nèi)鏡肺葉鉗、內(nèi)鏡持針器、內(nèi)鏡標(biāo)本袋及4-0、5-0的Prolene線。因胸腔鏡器械精細(xì)，避免應(yīng)用高壓高溫消毒，可采用SIO100過(guò)氧化氫低溫消毒器滅菌，滅菌時(shí)一定要注意脫出器械的內(nèi)套管，打開(kāi)各關(guān)節(jié)，以保證消毒滅菌的效果。生理鹽水500～800mL備用

3 術(shù)中配合

3.1 巡回護(hù)士配合

3.1.1 建立靜脈通道

患者入手術(shù)室后，認(rèn)真對(duì)患者的姓名、性別、年齡、住院號(hào)、過(guò)敏史、手術(shù)名稱、手術(shù)方式、麻醉方式、手術(shù)部位等進(jìn)行認(rèn)真查對(duì)，查對(duì)無(wú)誤后用上肢建立靜脈通道，連接好輸液器與三通管、三通延長(zhǎng)管，以保證術(shù)中輸液和麻醉給藥。

3.1.2 體位擺放

健側(cè)臥位，健側(cè)腋下墊放適當(dāng)高度軟枕，注意健側(cè)上肢血運(yùn)，防止肢體受壓過(guò)久影響靜脈回流；患者髂前上棘下方以寬布帶妥善固定，電刀負(fù)極板穩(wěn)妥貼于大腿或臀部；

3.1.3 顯像系統(tǒng)準(zhǔn)備

連接電視屏幕及電視攝像系統(tǒng)，妥善連接腔鏡電刀和腔鏡光源，調(diào)節(jié)腔鏡光源及顯示器至術(shù)者要求的最佳視覺(jué)效果，并置方便主刀醫(yī)師觀察方位，連接好沖洗及負(fù)壓吸引裝置。

3.1.4 手術(shù)中的配合

手術(shù)進(jìn)行時(shí)巡回護(hù)士應(yīng)隨時(shí)了解手術(shù)進(jìn)展及術(shù)中情況，及時(shí)供應(yīng)手術(shù)所需用物；通過(guò)監(jiān)護(hù)儀嚴(yán)密觀察患者生命體征變化，觀察尿量及形狀，注意保持液管和導(dǎo)尿管各管道通暢。將術(shù)中可能出現(xiàn)意外時(shí)所需用物及藥物順序放置于急救車上，隨時(shí)備用。

3.1.5 手術(shù)后配合

正確連接胸腔閉式引流瓶；先關(guān)閉各電源開(kāi)關(guān)，再依次撤除各連接導(dǎo)線。留放好手術(shù)標(biāo)本送檢；協(xié)助護(hù)送患者回病房并與病房護(hù)士交接班。

3.2 器械護(hù)士配合

3.2.1 器械臺(tái)及器械準(zhǔn)備

按常規(guī)提前洗手并整理手術(shù)器械，鋪無(wú)菌臺(tái)2個(gè)，其一為胸腔鏡手術(shù)使用，另一為中轉(zhuǎn)開(kāi)胸備用。手術(shù)開(kāi)始前與巡回護(hù)士一起查對(duì)清點(diǎn)手術(shù)器械及敷料，安裝并妥善固定光源線、電凝線等導(dǎo)線。調(diào)節(jié)攝像頭清晰度及亮度備用。備溫?zé)釤o(wú)菌生理鹽水供術(shù)中預(yù)熱胸腔鏡鏡頭，防止起霧，保證視野清晰。

3.2.2 術(shù)中配合

手術(shù)開(kāi)始，向手術(shù)醫(yī)師傳遞尖頭刀片，于術(shù)側(cè)腋中線第6或7肋間作一1.5cm橫切口，高頻電刀電凝止血后，再遞中彎血管鉗，待手術(shù)醫(yī)師鈍性分離至胸膜腔后，遞10mmTrocar，置入胸腔，經(jīng)Trocar置入胸腔鏡，探查胸腔；確認(rèn)病變位置后，在第3肋間鎖骨中線外側(cè)和肩胛下角線第7或8肋間處分別切口并置入第2、3根12mmTrocar，以便分別插入手術(shù)器械[3]；然后器械護(hù)士根據(jù)不同手術(shù)要求傳遞手術(shù)器械，熟悉手術(shù)步驟，熟練配合，使手術(shù)順利進(jìn)行。并隨時(shí)準(zhǔn)備去除胸腔鏡頭上血跡，防止電視成像不清晰及視野模糊；直至切除肺葉；傳遞標(biāo)本袋，移除切除組織，止血徹底，遞給大量溫生理鹽水沖洗胸腔；疑為腫瘤則應(yīng)用大量溫蒸餾水沖洗胸腔，待麻醉師吸痰膨肺，檢查術(shù)野是否存在漏氣或出血，如有則遞給電凝或鈦釘作相應(yīng)處理，保證術(shù)野無(wú)漏氣、無(wú)出血。遞給胸腔閉式引流管，一般放置一根或兩根，下肺切除經(jīng)最低位切口放置胸腔閉式引流管1根，上肺或上中肺上下各放置引流管一根，以便及時(shí)引流出胸腔內(nèi)積氣、積液，促使肺部復(fù)張；關(guān)胸前與巡回護(hù)士仔細(xì)核對(duì)用物，確認(rèn)無(wú)誤后，傳遞持針器及關(guān)胸線，依次縫合胸壁組織，最后縫合套管切口；關(guān)胸后需再次清點(diǎn)器械及輔料等用物；切口關(guān)閉后，擦凈切口周圍血跡，協(xié)助粘貼好切口敷料。

4 術(shù)后處理

術(shù)畢儀器電源關(guān)閉前，將各儀器調(diào)節(jié)鈕調(diào)至最小；各種導(dǎo)線撤離時(shí)防止掉落，纖維導(dǎo)光束防止折損，注意保護(hù)攝像頭；胸腔鏡器械先用清水反復(fù)沖凈血跡，再以專用液浸泡以溶解有機(jī)物質(zhì)，最后用清水沖凈、高壓氣槍吹干水分；專柜存放，或送供應(yīng)室消毒備用，注意存放或運(yùn)輸過(guò)程中防止受壓導(dǎo)致?lián)p害。

5 體 會(huì)

VATS是一種微創(chuàng)手術(shù)方法，適用于多種胸部疾病的治療，臨床應(yīng)用范圍越來(lái)越廣泛[4]，它對(duì)手術(shù)醫(yī)師操作要求較高，同時(shí)也要求手術(shù)室護(hù)士不但要熟悉胸腔鏡設(shè)備的性能及使用方法，同時(shí)也要熟悉手術(shù)操作的步驟及手術(shù)進(jìn)展，能準(zhǔn)確而迅速地傳遞術(shù)者所需手術(shù)器械。因電視胸腔鏡設(shè)備管道和電路多，腔鏡器械長(zhǎng)度較一般的器械長(zhǎng)，手術(shù)操作過(guò)程中，容易誤碰導(dǎo)致污染或損壞。故而，器械護(hù)士不但自已要小心操作，還應(yīng)經(jīng)常提醒術(shù)者注意避免胸腔鏡器械在操作過(guò)程中接觸頭部或其他未消毒部位，以防污染。在胸腔鏡手術(shù)過(guò)程中，特別是在手術(shù)開(kāi)始，可能由于胸內(nèi)溫度與室溫差異，胸腔鏡鏡頭易出現(xiàn)起霧而影響視野清晰度，術(shù)前可以70℃～80℃的無(wú)菌生理鹽水，在胸腔鏡鏡頭進(jìn)入胸腔前浸泡以加溫胸腔鏡鏡頭，避免鏡頭起霧，保證手術(shù)視野的清晰，保障手術(shù)順利進(jìn)行。胸腔鏡器械制作精密，價(jià)格昂貴，尺寸較長(zhǎng)，傳遞和使用過(guò)程中要輕拿輕放，避免碰撞，防止損傷；注意不要與未消毒部位接觸，導(dǎo)致污染；更換配件時(shí)注意各部件穩(wěn)妥牢固，以防掉入胸腔，應(yīng)格外關(guān)注。此外，器械護(hù)士和巡回護(hù)士都要對(duì)術(shù)中可能出現(xiàn)的各種意外情況，包括：胸腔嚴(yán)重粘連、大出血等能迅速中轉(zhuǎn)開(kāi)胸應(yīng)急的配合[5,6]。使用過(guò)程中，要注意保護(hù)好光導(dǎo)纖維及鏡頭，防止光導(dǎo)纖維構(gòu)成銳角折損。術(shù)畢用清水反復(fù)沖凈血跡，再以專用液浸泡以溶解有機(jī)物質(zhì)，最后用清水沖凈、高壓氣槍吹干水分；同時(shí)要注意防止零件遺失。專柜存放，專人管理，定期保養(yǎng)，使用后及時(shí)登記。

[1]陳林,馬梅.胸腔鏡下胸交感神經(jīng)夾閉術(shù)的圍手術(shù)期護(hù)理[J].護(hù)理與康復(fù),2007,6(1):33-34.

[2]徐學(xué)軍.27例漏斗胸行胸腔鏡下胸骨抬舉術(shù)的手術(shù)配合[J].護(hù)理與康復(fù),2008,7(4):312-313.

[3]黃曉群,王杏英,張華,等.電視胸腔鏡輔助下同期雙肺手術(shù)前后的護(hù)理[J].現(xiàn)代護(hù)理,2004,10(7):621-622.

[4]劉桐林,丁偉.胸腔疾病電視胸腔鏡診斷與治療[M].天津:天津科技翻譯出版公司,2001:72.

[5]何建行,楊運(yùn)有,韋兵,等.電視胸腔鏡手術(shù)230例[J].中華外科雜志,1996,34(2):73.

[6]梁兆煜,陳岸,唐東寧,等.電視胸腔鏡手術(shù)31例體會(huì)[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志,2001,7(5):3435.