46例電視胸腔鏡下肺葉切除的手術配合

李 偉

（武漢市醫療救治中心手術室，湖北 武漢 430023）

VATS是指利用成套胸腔鏡儀器對患者施行微創手術，是目前胸外科常用的創傷較小、安全性高、恢復快，在臨床應用比較廣的微創技術[1]。利用微創切口進行與常規開胸一樣的手術，手術的難度增加了，對器械護士及巡回護士也有了更新、更高的要求[2]。我院2010年10月至2012年1月利用電視胸腔鏡進行肺葉切除手術46例，總體效果滿意。現將46例手術配合體會及要點報道如下。

1 臨床資料

本組患者共46例，其中男26例，女20例，年齡16～68歲，平均47歲。肺癌18例，其中腺癌9例、鱗癌3例，肺部良性病變28例，其中支氣管擴張9例，肺炎性假瘤4例，肺結核病15例。手術方法：VATS下右肺中葉切除術6例，右下肺葉切除術8例，左下肺葉切除術12例，左上肺葉、右上肺葉切除術各11例。麻醉方法：全組均采用全身靜脈復合麻醉，雙腔氣管插管，健側肺通氣。健側90°側臥位，墊腰橋，取腋中線第6或第7肋間切約1.5cm切口，置入丘卡，以胸腔鏡探查胸腔；并于腋前線第3、第4肋間及腋后線第7肋間作長約3～5cm及2～3cm微創切口，以能使胸腔鏡器械操作。全組病例均在全腔鏡下完成手術，無中轉開胸病例，術后均恢復良好痊愈出院。

2 術前準備

2.1 術前心理準備

手術前一日手術室護士到病房對患者進行訪視。向患者及家屬介紹VATS過程、特點及優點，并向患者詳細講解訪視單內容，減輕患者術前的恐懼及緊張感，調整好心態接受手術，取得患者的配合。

2.2 物品及器械準備

常規開胸器械和胸腔鏡手術器械各1套，常規備切割縫合器、支氣管殘端閉合器，根據手術特點還需準備內鏡肺葉鉗、內鏡持針器、內鏡標本袋及4-0、5-0的Prolene線。因胸腔鏡器械精細，避免應用高壓高溫消毒，可采用SIO100過氧化氫低溫消毒器滅菌，滅菌時一定要注意脫出器械的內套管，打開各關節，以保證消毒滅菌的效果。生理鹽水500～800mL備用

3 術中配合

3.1 巡回護士配合

3.1.1 建立靜脈通道

患者入手術室后，認真對患者的姓名、性別、年齡、住院號、過敏史、手術名稱、手術方式、麻醉方式、手術部位等進行認真查對，查對無誤后用上肢建立靜脈通道，連接好輸液器與三通管、三通延長管，以保證術中輸液和麻醉給藥。

3.1.2 體位擺放

健側臥位，健側腋下墊放適當高度軟枕，注意健側上肢血運，防止肢體受壓過久影響靜脈回流；患者髂前上棘下方以寬布帶妥善固定，電刀負極板穩妥貼于大腿或臀部；

3.1.3 顯像系統準備

連接電視屏幕及電視攝像系統，妥善連接腔鏡電刀和腔鏡光源，調節腔鏡光源及顯示器至術者要求的最佳視覺效果，并置方便主刀醫師觀察方位，連接好沖洗及負壓吸引裝置。

3.1.4 手術中的配合

手術進行時巡回護士應隨時了解手術進展及術中情況，及時供應手術所需用物；通過監護儀嚴密觀察患者生命體征變化，觀察尿量及形狀，注意保持液管和導尿管各管道通暢。將術中可能出現意外時所需用物及藥物順序放置于急救車上，隨時備用。

3.1.5 手術后配合

正確連接胸腔閉式引流瓶；先關閉各電源開關，再依次撤除各連接導線。留放好手術標本送檢；協助護送患者回病房并與病房護士交接班。

3.2 器械護士配合

3.2.1 器械臺及器械準備

按常規提前洗手并整理手術器械，鋪無菌臺2個，其一為胸腔鏡手術使用，另一為中轉開胸備用。手術開始前與巡回護士一起查對清點手術器械及敷料，安裝并妥善固定光源線、電凝線等導線。調節攝像頭清晰度及亮度備用。備溫熱無菌生理鹽水供術中預熱胸腔鏡鏡頭，防止起霧，保證視野清晰。

3.2.2 術中配合

手術開始，向手術醫師傳遞尖頭刀片，于術側腋中線第6或7肋間作一1.5cm橫切口，高頻電刀電凝止血后，再遞中彎血管鉗，待手術醫師鈍性分離至胸膜腔后，遞10mmTrocar，置入胸腔，經Trocar置入胸腔鏡，探查胸腔；確認病變位置后，在第3肋間鎖骨中線外側和肩胛下角線第7或8肋間處分別切口并置入第2、3根12mmTrocar，以便分別插入手術器械[3]；然后器械護士根據不同手術要求傳遞手術器械，熟悉手術步驟，熟練配合，使手術順利進行。并隨時準備去除胸腔鏡頭上血跡，防止電視成像不清晰及視野模糊；直至切除肺葉；傳遞標本袋，移除切除組織，止血徹底，遞給大量溫生理鹽水沖洗胸腔；疑為腫瘤則應用大量溫蒸餾水沖洗胸腔，待麻醉師吸痰膨肺，檢查術野是否存在漏氣或出血，如有則遞給電凝或鈦釘作相應處理，保證術野無漏氣、無出血。遞給胸腔閉式引流管，一般放置一根或兩根，下肺切除經最低位切口放置胸腔閉式引流管1根，上肺或上中肺上下各放置引流管一根，以便及時引流出胸腔內積氣、積液，促使肺部復張；關胸前與巡回護士仔細核對用物，確認無誤后，傳遞持針器及關胸線，依次縫合胸壁組織，最后縫合套管切口；關胸后需再次清點器械及輔料等用物；切口關閉后，擦凈切口周圍血跡，協助粘貼好切口敷料。

4 術后處理

術畢儀器電源關閉前，將各儀器調節鈕調至最小；各種導線撤離時防止掉落，纖維導光束防止折損，注意保護攝像頭；胸腔鏡器械先用清水反復沖凈血跡，再以專用液浸泡以溶解有機物質，最后用清水沖凈、高壓氣槍吹干水分；專柜存放，或送供應室消毒備用，注意存放或運輸過程中防止受壓導致損害。

5 體 會

VATS是一種微創手術方法，適用于多種胸部疾病的治療，臨床應用范圍越來越廣泛[4]，它對手術醫師操作要求較高，同時也要求手術室護士不但要熟悉胸腔鏡設備的性能及使用方法，同時也要熟悉手術操作的步驟及手術進展，能準確而迅速地傳遞術者所需手術器械。因電視胸腔鏡設備管道和電路多，腔鏡器械長度較一般的器械長，手術操作過程中，容易誤碰導致污染或損壞。故而，器械護士不但自已要小心操作，還應經常提醒術者注意避免胸腔鏡器械在操作過程中接觸頭部或其他未消毒部位，以防污染。在胸腔鏡手術過程中，特別是在手術開始，可能由于胸內溫度與室溫差異，胸腔鏡鏡頭易出現起霧而影響視野清晰度，術前可以70℃～80℃的無菌生理鹽水，在胸腔鏡鏡頭進入胸腔前浸泡以加溫胸腔鏡鏡頭，避免鏡頭起霧，保證手術視野的清晰，保障手術順利進行。胸腔鏡器械制作精密，價格昂貴，尺寸較長，傳遞和使用過程中要輕拿輕放，避免碰撞，防止損傷；注意不要與未消毒部位接觸，導致污染；更換配件時注意各部件穩妥牢固，以防掉入胸腔，應格外關注。此外，器械護士和巡回護士都要對術中可能出現的各種意外情況，包括：胸腔嚴重粘連、大出血等能迅速中轉開胸應急的配合[5,6]。使用過程中，要注意保護好光導纖維及鏡頭，防止光導纖維構成銳角折損。術畢用清水反復沖凈血跡，再以專用液浸泡以溶解有機物質，最后用清水沖凈、高壓氣槍吹干水分；同時要注意防止零件遺失。專柜存放，專人管理，定期保養，使用后及時登記。

[1]陳林,馬梅.胸腔鏡下胸交感神經夾閉術的圍手術期護理[J].護理與康復,2007,6(1):33-34.

[2]徐學軍.27例漏斗胸行胸腔鏡下胸骨抬舉術的手術配合[J].護理與康復,2008,7(4):312-313.

[3]黃曉群,王杏英,張華,等.電視胸腔鏡輔助下同期雙肺手術前后的護理[J].現代護理,2004,10(7):621-622.

[4]劉桐林,丁偉.胸腔疾病電視胸腔鏡診斷與治療[M].天津:天津科技翻譯出版公司,2001:72.

[5]何建行,楊運有,韋兵,等.電視胸腔鏡手術230例[J].中華外科雜志,1996,34(2):73.

[6]梁兆煜,陳岸,唐東寧,等.電視胸腔鏡手術31例體會[J].中國內鏡雜志,2001,7(5):3435.