肝葉、肝段切除治療肝內(nèi)膽管結(jié)石46例體會(huì)

凌永赤

（廣西崇左市扶綏縣人民醫(yī)院外一科，廣西 扶綏 532100）

肝內(nèi)膽管結(jié)石是指分布于左右肝管匯合部位及以上肝內(nèi)各級(jí)膽管的結(jié)石，常合并有高位膽管狹窄、梗阻、炎癥及肝功能障礙等。由于其解剖位置特殊、病理特征復(fù)雜，使其治療后高殘留結(jié)石率、高結(jié)石復(fù)發(fā)率及高膽管炎復(fù)發(fā)率為成為肝膽外科面臨的難題和挑戰(zhàn)，而其區(qū)別于單純肝外膽管結(jié)石的特點(diǎn)導(dǎo)致單純行膽管切開(kāi)取石術(shù)效果往往不佳。我院于2000年1月至2011年8月對(duì)收治的肝內(nèi)膽管結(jié)石患者中46例行肝葉（或肝段）切除術(shù)治療，取得較為滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組46例患者，男29例，女17例，年齡21～77歲，平均48.6歲，病程7d～19年，均有反復(fù)發(fā)作膽管炎病史，主要臨床表現(xiàn)為右上腹疼痛、黃疸、發(fā)熱畏寒。首次手術(shù)者30例，既往有1～4次膽道手術(shù)史者16例。全部病例均經(jīng)B超、CT、經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）、T管造影等檢查明確診斷，其中左肝內(nèi)膽管結(jié)石31例（占67.4%），右肝內(nèi)膽管結(jié)石9例（占19.6%%），雙側(cè)并存結(jié)石6例（占13.0%），伴發(fā)肝外膽管結(jié)石14例（占30.4%）。

1.2 手術(shù)方法 本組行左肝外葉切除26例，左半肝切除5例，右肝前葉切除3例，右肝后葉切除9例，肝葉（段）切除術(shù)+膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)3例。

2 結(jié) 果

本組患者無(wú)一例手術(shù)死亡，術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥12例，其中切口感染或裂開(kāi)5例，膽漏2例，膈下膿腫1例，上消化道出血1例，肺部感染3例，經(jīng)積極保守對(duì)癥治療均治愈。術(shù)后經(jīng)T管造影、支架管造影、B超檢查、CT檢查發(fā)現(xiàn)有殘余結(jié)石者4例，殘留結(jié)石率8.7%。術(shù)后41例獲得隨訪，隨訪時(shí)間6個(gè)月～5年，其中復(fù)發(fā)3例，復(fù)發(fā)率為7.3%。術(shù)后因殘留結(jié)石或復(fù)發(fā)而再次手術(shù)者6例，再手術(shù)率13.0%。

3 討 論

長(zhǎng)期的肝內(nèi)膽管結(jié)石及繼發(fā)的慢性炎癥刺激容易引起相應(yīng)肝實(shí)質(zhì)萎縮、硬化和膿腫等，如累及整個(gè)肝臟則會(huì)造成淤膽型肝硬化或門脈高壓癥，甚至誘發(fā)膽管癌，保守治療效果欠佳，病死率可達(dá)57%～90%[1]。肝內(nèi)膽管結(jié)石最顯著的臨床特征為結(jié)石沿肝內(nèi)病變的膽管樹(shù)呈區(qū)域性的分布，膽管梗阻、狹窄和感染、肝實(shí)質(zhì)萎縮性變化甚至膽管癌發(fā)生在受累肝段或葉內(nèi)呈局限性分布損害[2]，這使得肝切除在肝內(nèi)膽管結(jié)石的外科手術(shù)治療中具有重要地位[3]。肝內(nèi)膽管結(jié)石手術(shù)治療的原則為去除病灶、解除梗阻及通暢引流，由于結(jié)石是引起膽管梗阻和膽管炎反復(fù)發(fā)作的原發(fā)病因，而肝膽管結(jié)石常常合并有肝膽管狹窄，因此清除膽管結(jié)石和消除肝內(nèi)膽管狹窄是治療的關(guān)鍵。發(fā)生病變的肝葉、段是結(jié)石殘留和復(fù)發(fā)的部位，應(yīng)在切除病變組織尤其是萎縮性瘢痕纖維化的組織的同時(shí)矯正肝內(nèi)膽管狹窄。選擇性肝葉、段切除術(shù)或聯(lián)合手術(shù)不僅完整切除病灶，還有利于狹窄膽管的顯露與成形，消除肝內(nèi)狹窄，完全符合肝膽管結(jié)石外科治療原則[4]。

B超是膽道疾病檢查最常用的方法，但其對(duì)肝內(nèi)膽管結(jié)石診斷的準(zhǔn)確率僅約80%，對(duì)伴有膽管狹窄病例時(shí)更低[5]，因此常需與其他手段如CT、MRCP、ERCP、T管造影等聯(lián)合檢查進(jìn)行確診，以及術(shù)前詳細(xì)了解和評(píng)估結(jié)石分布部位、狹窄的位置和范圍等情況，為合理的制定手術(shù)方式提供準(zhǔn)確依據(jù)。患側(cè)肝葉、段切除術(shù)適用于其他方式難以糾正的局限于一側(cè)或肝葉、段內(nèi)的肝膽管結(jié)石或狹窄，以及肝膽管狹窄伴有膿腫、外瘺和肝膽管胸膜支氣管瘺、懷疑發(fā)生癌變者。而對(duì)于雙側(cè)結(jié)石合并單側(cè)纖維化顯著者可行單側(cè)肝切除聯(lián)合對(duì)側(cè)肝膽管空腸吻合術(shù)。國(guó)外有學(xué)者提出在肝葉、段切除治療肝內(nèi)膽管結(jié)石中應(yīng)以肝段為單位嚴(yán)格進(jìn)行規(guī)則性切除，以獲得病變膽管及其所引流的肝臟區(qū)域的完整切除效果[6]，我們認(rèn)為對(duì)于肝內(nèi)膽管結(jié)石需進(jìn)行肝葉、段切除的患者應(yīng)盡量行規(guī)則性肝葉、段切除術(shù)。本組46例患者根據(jù)病變部位、程度等分別采用左肝外葉切除、左半肝切除、右肝前葉切除、右肝后葉切除、肝葉（段）切除術(shù)+膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)進(jìn)行治療，效果較為令人滿意。

感染、消化道出血、膽漏是肝葉、段切除術(shù)的主要并發(fā)癥。感染主要有切口、肺部及膈下感染等，其發(fā)生率比肝腫瘤切除術(shù)更高，手術(shù)肝斷面常位于膽管炎、肝膿腫、肝纖維化等病灶區(qū)，且充滿膿性膽汁，加上由于多次手術(shù)后大網(wǎng)膜難以上移完全覆蓋肝斷面，都容易導(dǎo)致各種感染的發(fā)生，本組中有7例患者術(shù)后發(fā)生切口感染、肺部感染、膈下膿腫，對(duì)此我們采取術(shù)前控制、術(shù)中盡可能避免污染、術(shù)后充分引流等方法預(yù)防感染。另外在處理肝斷面時(shí)妥善結(jié)扎血管、膽管、以大網(wǎng)膜覆蓋斷面以或生物蛋白膠封閉等措施也可有效減少膽漏及出血的發(fā)生[7]。

總之，肝內(nèi)膽管結(jié)石具有其特殊的病理生理特點(diǎn)，采用肝葉、段切除治療可取得顯著療效，但需結(jié)合病變的具體情況靈活、綜合治療，必要時(shí)采取聯(lián)合手術(shù)處理，同時(shí)積極預(yù)防術(shù)中、術(shù)后各種并發(fā)癥的發(fā)生，以提高患者預(yù)后。

[1] 張良金,劉芳平,尹金池,等.肝葉(段)切除治療肝內(nèi)膽管結(jié)石臨床分析[J].社區(qū)醫(yī)學(xué)雜志,2007,5(21):10.

[2] 楊宏韜.120例肝內(nèi)膽管結(jié)石手術(shù)療效分析[J].中華實(shí)用診斷與治療雜志,2011,25(4):409-410.

[3] 丁義濤,孫喜太.肝切除治療肝內(nèi)膽管結(jié)石[J].肝膽外科雜志,2007,15(4):243-245.

[4] 孔白泉,張勇,肖志剛.肝切除術(shù)在治療肝內(nèi)膽管結(jié)石中的應(yīng)用(附80例報(bào)告)[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)工程,2008,16(4):297-299.

[5] 馮春紅,賀凱,夏先明,等.肝葉段切除治療肝內(nèi)膽管結(jié)石237例[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志,2009,19(12):1901-1903.

[6] Strong RW,Chew SP,Wall DR,et al.Liver transplantation for hepatolithiasis[J].Asian J Surg,2002,25(2):180-183.

[7] 李強(qiáng),高學(xué)林,張世文,等.肝葉(段)切除治療肝內(nèi)膽管結(jié)石并狹窄的體會(huì)[J].臨床和試驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2008,7(7):25-26.