美國住院醫(yī)師培訓制度對中醫(yī)骨傷科的借鑒

曹懷炎

（溆浦縣中醫(yī)院，湖南 懷化 419300）

為加速我國中醫(yī)骨傷科的穩(wěn)步發(fā)展，不斷提升中醫(yī)療法在治療骨科疾病中的服務水平，走出去，學習和借鑒國際上成功的經驗，特別是發(fā)達國家住院醫(yī)師培訓的先進經驗，顯得非常必要。本文通過簡單介紹美國住院醫(yī)師培訓制度，并概述我國中醫(yī)骨傷科住院醫(yī)師在培養(yǎng)過程中存在的一些問題，分析借鑒美國住院醫(yī)師培訓制度的經驗，嘗試探索適合我國中醫(yī)骨傷科住院醫(yī)師培養(yǎng)的新方法。

1 美國住院醫(yī)師培訓制度簡介

在美國，報考醫(yī)學院一般需要先完成四年的大學本科學習，然后通過MCAT考試，進入醫(yī)學院校就讀，學制4年，兩年基礎，兩年臨床。住院醫(yī)師培訓屬于畢業(yè)后教育，在這個階段，住院醫(yī)師要在上級醫(yī)師的指導下，按照規(guī)范的要求，通過嚴格的考核進行臨床實踐。住院醫(yī)師培訓大多選在有條件的大醫(yī)院進行，每年5月由畢業(yè)后醫(yī)學教育聯(lián)合委員會召集會議，通過醫(yī)學教育委員會認可，制定下年度全國住院醫(yī)師培養(yǎng)計劃，并匯編成住院醫(yī)師培養(yǎng)計劃指南，向全美及國外醫(yī)學畢業(yè)生提供訓練職位。培訓職位由畢業(yè)生自行申請，再經面試決定，平均每名畢業(yè)生要向26家醫(yī)院申請。在美國，對住院醫(yī)師的培養(yǎng)并不提倡過早的專科化，幾乎所有醫(yī)學畢業(yè)生都要接受至少三年的住院醫(yī)師培訓，部分專業(yè)甚至長達八年。

于外科醫(yī)師而言，手術最重要的訓練部分。在做住院醫(yī)師期間，主刀的手術要達到一定數(shù)量，所謂主刀，至少要完成手術過程的50%，每種手術都有數(shù)量限制。在美國，不僅強調外科醫(yī)師的技能操作水平，還要考核住院醫(yī)師對基礎醫(yī)學、臨床醫(yī)學的熟練掌握程度，及對重癥監(jiān)護、手術指征、術前準備、術后處理、并發(fā)癥等情況的處理。在住院醫(yī)師培訓結束后，還要通過專科考試，考不好便將遭到淘汰，而其培訓醫(yī)院也將受到警告，因此，美國各大醫(yī)院都很重視對住院醫(yī)師的培訓工作。

有了嚴格的考核制度和不通過專科考試的嚴重后果，便促使美國的住院醫(yī)師在工作和學習上勤奮努力。憑借其強烈的競爭意識、高度的工作熱情和不斷進取的學習態(tài)度，美國的住院醫(yī)師在培訓結束之后的臨床工作中常取得顯著的成績[1]。

2 我國中醫(yī)骨傷科住院醫(yī)師的教育現(xiàn)狀

中醫(yī)是中國的傳統(tǒng)醫(yī)學，研究人體的生理、病理以及疾病的診斷、防止，起源于中國特有的整體觀念和辨證論治體系，百余年來，中西醫(yī)在交融碰撞中，逐漸融為一體，即所謂中西醫(yī)結合。但是，在目前的研究看來，傳統(tǒng)的中醫(yī)學思維模式與歐洲的現(xiàn)代科學并不相容，在西醫(yī)越來越被大家熟悉和信任的今天，我國的中醫(yī)事業(yè)正遭受的前所未有的挑戰(zhàn)。上世紀末，針灸引起了國際醫(yī)學界的廣泛關注，其有效性和低副作用已被證實，草藥等也在慢慢被接受。將中西醫(yī)聯(lián)合運用，是醫(yī)療發(fā)展的大趨勢，我們同時面臨著難得的機遇和巨大的挑戰(zhàn)。

中醫(yī)骨傷科學是研究防治人體皮肉、筋骨、氣血、臟腑經絡損傷與疾患的一門科學，它繼承并弘揚了我國的傳統(tǒng)醫(yī)學，經過長期的醫(yī)療實踐，形成了獨立的理論體系。經過長期的醫(yī)療實踐，骨傷科在民間有了扎實的群眾基礎。臨床上，中醫(yī)骨傷科采用手法整復、夾板外固定、外用藥、牽引推拿按摩等方法，結合中草藥辨證施治，對各種類型的骨折、關節(jié)脫位、扭傷、軟組織挫傷、積傷、慢性勞損、骨質增生、頸椎病、腰椎間盤突出癥、骨髓炎、風濕疼痛等多種常見病、多發(fā)病有很好的治療效果，并且，相比于西醫(yī)學，消費更低，痛苦更少，很多患者都樂于接受中醫(yī)治療.但所謂設備易得，人才難求，一個學科的發(fā)展離不開對人才的培養(yǎng)，而傳統(tǒng)的教學模式已不適用于現(xiàn)今的研究生，必須進行合理的教學改革。如何讓學生在研究生階段做到理論和實際想結合，成為一名優(yōu)秀的住院醫(yī)師，是我們臨床教育工作者應思考的問題。在臨床及教學工作中，我們發(fā)現(xiàn)，很多作為住院醫(yī)師的研究生，無法將書本上的理論知識和臨床實際工作相結合，其中一部分甚至不能很好地與患者交流，這一問題制約著我國中醫(yī)骨傷科學的發(fā)展[2]。

3 對我國培養(yǎng)制度的借鑒及給住院醫(yī)師培訓的參考

首先，我們要明確一個概念：文章討論有關中醫(yī)骨傷科的住院醫(yī)師培養(yǎng)，即專科醫(yī)師的培養(yǎng)。所謂專科醫(yī)師，即取得了執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，并在注冊后進行相關住院醫(yī)師培訓，取得某專科醫(yī)師資格，再注冊成臨床醫(yī)師。在接受專科醫(yī)師培訓的過程中，其身份為住院醫(yī)師。

“專科醫(yī)師”這個概念存在于我國醫(yī)學界的時間并不長，在過去的很長一段時間里，醫(yī)學院校的畢業(yè)生經過在醫(yī)院的短暫實習后，會根據(jù)醫(yī)院需要被分配到各個科室：內外婦兒，眼耳鼻喉，無一不可。這樣的醫(yī)師培養(yǎng)模式，造成了臨床科室設置多而不精，醫(yī)師專業(yè)技能不全不專的現(xiàn)象，嚴重影響了我國醫(yī)療機構，尤其是基層醫(yī)院的服務質量。

有學者論述過中醫(yī)骨傷科醫(yī)師應具備如下能力：熟悉人體生理解剖；熟悉影像學知識；動手能力；內科綜合知識[3]。我國醫(yī)學生在本科階段采取全科教育的培養(yǎng)模式，一般而言，可以通過研究生入學考試的學生，應熟練掌握人體生理解剖和內科綜合知識，而影像學作為一門獨立的醫(yī)學學科，在本科階段接觸較少。因此，在研究生階段，應注意對中醫(yī)骨傷科住院醫(yī)師的動手能力和影像知識進行培訓。

參考美國住院醫(yī)師培訓制度，我們可以發(fā)現(xiàn)：其組織結構中責任分工明確，對培訓機構和受訓人員的職責義務規(guī)定十分詳盡，并處處體現(xiàn)人性化原則；培訓機構主管與受訓住院醫(yī)師緊密結合，機構培訓主管常與受訓者直接交流，在短時間內詳盡了解情況，及時處理出現(xiàn)的問題，盡量避免培訓過程中脫節(jié)的現(xiàn)象；以培養(yǎng)目標為核心，強調培訓與服務關系的平衡，注重培養(yǎng)住院醫(yī)師的專科和職業(yè)素養(yǎng)能力；注意專科基礎知識和基本技能的培訓，加強科研創(chuàng)新能力，激發(fā)受訓者的主觀能動性；完善考核評價制度，采取雙向和多向的評價方式，對培訓機構與項目、基地進行評價及其自身評價，及時發(fā)現(xiàn)、解決問題，不斷完善培訓項目[4]。

放置中醫(yī)骨傷科的住院醫(yī)師培訓，筆者總結了這樣一些注意事項，即借鑒美國住院醫(yī)師培訓制度整理出的專科培養(yǎng)方向：

3.1 最大限度利用資源，鍛煉學生動手能力

任何事情，只有熟才能生巧。在全科培養(yǎng)模式運行的本科階段，學生很少能夠有機會接觸真實的病例，這就限制了學生的動手能力。在擁有扎實的理論基礎之后，要最大限度地給予學生動手的機會，通過教師示范、指導，逐步將主動權交給學生，鍛煉其技術與勇氣。

學習相關專業(yè)知識，多學科融合才能勝。

影像學、解剖學等，與中醫(yī)骨傷科的臨床運用密不可分。現(xiàn)今已不再是可以靠單科取勝的年代，想學好一門學科，就必須了解與它相關的其他學科知識。中醫(yī)骨傷科研究生，應在其做住院醫(yī)師進入臨床實踐之前，培訓其相關學科知識，將多學科融合貫通，才會在以后的工作中少遇到困難[5]。

3.2 培養(yǎng)學生自學能力，提升自主科研水平。

臨床思維能力和動手操作能力一樣重要。在研究生教學中，應采用啟發(fā)式教育，由教師提出問題，給予學生充分的考慮及查找相關資料時間，相互討論得出答案，而不是一味讓學生接受導師給出的答案。只有經過充分的思維訓練，研究生才會具有獨立自主進行科研的水平。

3.3 加強素質修養(yǎng)培訓，堅持醫(yī)德醫(yī)術雙修

醫(yī)患糾紛一直沒有停止過，很多時候，并不是醫(yī)師的職業(yè)技能有差錯，問題出在交流上。在研究生階段，就應注重醫(yī)德的培養(yǎng)，指導學生向一個正確的方向處理醫(yī)患關系問題，不可一味爭吵，要用和藹的態(tài)度對待患者。要一再強調生命的重要性，引起住院醫(yī)師的注意，事關生命，任何一步都必須細心。

綜上所述，筆者認為，對于中醫(yī)骨傷科住院醫(yī)師的培養(yǎng)，應注重相關知識和臨床技能的訓練，充分利用臨床培訓基地，爭取做到又全又專，以發(fā)揚中醫(yī)骨傷科千年的美名。以上僅為筆者由閱讀美國住院醫(yī)師培訓制度得出的一點借鑒，探索新方法的道路不是一步就可以走完的，改革還需時日。

[1]孫濤,趙玉虹.住院醫(yī)師培訓制度與方法在美國的進展和借鑒[J].中華醫(yī)學教育探索雜志,2009,8(2):119-123.

[2]陳為.試論中醫(yī)骨傷科醫(yī)師應具備的素質[C].全國第二屆中醫(yī)骨傷科中青年學術論壇論文集,2004:295-297.

[3]陳文生,張金洲.Dia Smiley從美國外科住院醫(yī)師培訓制度看如何改進我國臨床研究生教育[J].西北醫(yī)學教育,2009,17(2):251-253.

[4]趙群,孫寶志,于偉宏.住院醫(yī)師培訓制度美國的新進展和我們的借鑒[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2009.

[5]李剛.中醫(yī)骨傷科研究生臨床教學的幾點探索[J].中醫(yī)藥導報,2011,17(6):131-132.