腦弓形蟲病的臨床分析研究

唐純海 廖振南 吳明偉

（欽州市第一人民醫(yī)院，廣西 欽州 535000）

腦弓形蟲病是人體免疫力低下時(shí)最容易并發(fā)的機(jī)會(huì)性感染之一，且呈全球性分布，但是不同地區(qū)流行情況存在差異[1]，近年來，由于易感人群增多，特別是艾滋病的廣泛流行，機(jī)會(huì)性感染性腦弓形蟲病呈明顯上升趨勢(shì)，在免疫缺陷的人群中特別容易感染本病，引起多系統(tǒng)器官的損害，中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害最常見，此病臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，部分醫(yī)師對(duì)此病認(rèn)識(shí)不足，易誤診和漏診，延誤治療，我科2010年12月15日曾收治腦弓形蟲患者1例，并復(fù)習(xí)文獻(xiàn)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例資料

患者男性，50 歲，主因反復(fù)頭痛10余天于2010年12月15日收住院。入院查體無明確陽(yáng)性體征，輔助檢查頭顱MRI以及CT提示右側(cè)額部以及腦干多發(fā)性占位，當(dāng)時(shí)診斷考慮：①轉(zhuǎn)移瘤；②結(jié)核瘤；③腦寄生蟲病；行反復(fù)腰穿送腦脊液檢查提示常規(guī)正常，生化示糖正常，氯偏低，蛋白高，患者血常規(guī)，生化以及輸血前檢查無異常，胸腹部CT未見明顯異常。后送腦脊液以及血液標(biāo)本到廣西省疾控中心行寄生蟲方面檢查，提示患者血清弓形蟲抗體陽(yáng)性。追問病史患者曾從事肉狗養(yǎng)殖，考慮腦弓形蟲病，遵傳染科意見于12月29日起抗弓形蟲治療（乙胺嘧啶聯(lián)合磺胺嘧啶），患者一度頭痛有所減輕，但是12月31頭痛加重，復(fù)查CT提示腦水腫加重，局部病灶特別是腦干部病灶明顯增大，腦內(nèi)新病灶形成，后雖經(jīng)脫水降低顱內(nèi)壓，繼續(xù)抗弓形蟲治療，患者后因腦干功能衰竭死亡。

2 討 論

剛地弓形蟲( Toxoplasm agondii)簡(jiǎn)稱弓形蟲，屬真球蟲目，弓形蟲科。是一種人畜共患寄生蟲病，弓形蟲是一種嚴(yán)格細(xì)胞內(nèi)生長(zhǎng)的寄生原，為人體免疫力低下時(shí)最容易并發(fā)的一種機(jī)會(huì)性感染，腦最易受侵犯，人類的弓形蟲病絕大多數(shù)表現(xiàn)為中樞神經(jīng)系統(tǒng)弓形蟲病，此病臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，易誤診和漏診。

2.1 腦弓形蟲的診斷方法

2.1.1 影像學(xué)檢查及表現(xiàn)

針對(duì)腦弓形蟲影像學(xué)檢查通常首選CT和MRI，該病的CT診斷要點(diǎn)為：CT平掃一般表現(xiàn)為多發(fā)斑片狀、片狀低密度灶，部分病灶內(nèi)可見點(diǎn)片狀較高密度影，增強(qiáng)后呈環(huán)狀或斑片狀強(qiáng)化；MRI平掃表現(xiàn)為病灶呈斑片狀、塊狀及結(jié)節(jié)狀，T1WI為低信號(hào)，T2WI及FLAIR序列病灶為高信號(hào)，部分病灶中心可出現(xiàn)軟化灶，呈長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)，F(xiàn)LAIR序列呈低信號(hào)，增強(qiáng)后呈單發(fā)或多發(fā)環(huán)狀強(qiáng)化或斑片狀強(qiáng)化，但是該病影像學(xué)檢查應(yīng)與弓形蟲的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)相結(jié)合[2]。

2.1.2 病原學(xué)檢測(cè)

①直接涂片：將腦脊液、胸腹水、骨髓及肺泡灌洗液、痰液等標(biāo)本經(jīng)Wright或Giemsa染色后鏡檢，如果細(xì)胞內(nèi)外找到了TOX速殖子或假包囊即可確診為急性感染；過碘酸-雪夫染色發(fā)現(xiàn)TOX 緩殖子便可診斷為慢性感染。②病理組織切片：組織經(jīng)制成切片，鏡下查找到TOX的蟲體或者片斷。③動(dòng)物接種法：取各種體液接種動(dòng)物，經(jīng)4d左右潛伏期，出現(xiàn)TOX感染癥狀后，取其肺、腦等組織作涂片染色，找到TOX包囊或者滋養(yǎng)體。④細(xì)胞培養(yǎng)法：研究發(fā)現(xiàn)多種細(xì)胞與TOX速殖子具有生物學(xué)相容性，可作為體外培養(yǎng)的宿主細(xì)胞，取代動(dòng)物接種進(jìn)行病原分離。

2.1.3 免疫學(xué)檢測(cè)

應(yīng)用最多的是酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)：①抗原檢測(cè)：包括循環(huán)抗原(CAg)和循環(huán)免疫復(fù)合物(CIC)，TOX 感染初期，抗體尚未出現(xiàn)，但循環(huán)抗原出現(xiàn)的時(shí)間早，可快速診斷；特別在免疫受損患者，因抗體水平低下，檢測(cè)不可靠時(shí)，抗原檢測(cè)對(duì)診斷有重要意義。因抗原提取困難，目前該方法只應(yīng)用于科研中，目前尚無商品試劑盒供應(yīng)[3]。②抗體檢測(cè)：弓形蟲感染后，體內(nèi)會(huì)出現(xiàn)IgM、IgA、IgE和IgG抗體。IgM抗體感染后5～7d即可出現(xiàn)，陽(yáng)性表示近期感染，利于早期診斷，特異性IgM抗體滴度達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn)，可診斷為急TOX感染。而且IgM不能通過胎盤，故臍血中檢出則提示先天性感染[4]，感染后2個(gè)月左右IgG 抗體達(dá)高峰，持續(xù)時(shí)間亦長(zhǎng)，一般認(rèn)為IgG陽(yáng)性表示曾經(jīng)感染TOX。因IgA抗體出現(xiàn)較早，持續(xù)時(shí)間達(dá)數(shù)月至1年，故急性和慢性感染均可呈陽(yáng)性，另外還可在感染者的唾液中檢IgA，IgG 和IgE 出現(xiàn)時(shí)間相同，但持續(xù)時(shí)間短，故陽(yáng)性表示新近感染。

2.1.4 基因檢測(cè)

隨著分子生物學(xué)的發(fā)展，聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)(PCR)技術(shù)逐漸應(yīng)用于弓形蟲感染的診斷，PCR檢測(cè)較血清檢測(cè)敏感性高，更適合于TOX感染的早期診斷，不過假陽(yáng)性率也較高，現(xiàn)在常規(guī)PCR為基礎(chǔ)上發(fā)展起來的巢式PCR、免疫PCR及實(shí)時(shí)定量PCR等技術(shù)。

2.2 弓形蟲的治療

2.2.1 現(xiàn)弓形蟲病的經(jīng)典治療仍以乙胺嘧啶聯(lián)合磺胺類藥物為主，其缺點(diǎn)是療程長(zhǎng)，一般要1年左右，乙胺嘧啶可引起葉酸缺乏及骨髓抑制，有一定的不良反應(yīng)，且只對(duì)TOX滋養(yǎng)體有效，不能殺滅包囊，所以有一定的復(fù)發(fā)率。研究證實(shí)大環(huán)內(nèi)酯類抗生素有較好的療效，目前阿奇霉素是唯一既殺滅TOX速殖子，又消滅包囊的藥物，而且半衰期長(zhǎng)，不良反應(yīng)較少；乙酰螺旋霉素在胎盤等組織中濃度高，且無致畸作用，適用于孕婦弓形蟲病的治療[5]。

2.2.2 探索高效、低毒的抗TOX中藥是當(dāng)前研究的一大方向，其抗弓形蟲的機(jī)制包括干擾能量代謝、阻礙葉酸代謝、增強(qiáng)人體免疫等方面，而且據(jù)不同的病癥進(jìn)行辯證施治，現(xiàn)證實(shí)許多單味中藥具有抗TOX作用[6]，許多復(fù)方中藥也在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)或臨床應(yīng)用中取得滿意效果，能增加T淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化率，增加干擾素、IL-2及細(xì)胞因子含量，能提高TOX感染老鼠細(xì)胞免疫功能。

3 結(jié) 論

當(dāng)下臨床上對(duì)于控制弓形蟲腦炎，免疫缺陷患者的急性弓形蟲病及妊娠期感染所致胎兒病變還無理想的藥物，所以尋找低毒、高效最終控制弓形蟲感染的新藥物是當(dāng)前研究的重點(diǎn)。中藥是我國(guó)醫(yī)藥學(xué)的瑰寶，毒副作用小，可長(zhǎng)程治療，值得進(jìn)一步開發(fā)；隨著免疫學(xué)、分子生物及生物技術(shù)的迅猛發(fā)展，各種重組細(xì)胞因子將大量生產(chǎn)，為弓形蟲病的聯(lián)合治療和免疫預(yù)防。

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