腦弓形蟲病的臨床分析研究

唐純海 廖振南 吳明偉

（欽州市第一人民醫院，廣西 欽州 535000）

腦弓形蟲病是人體免疫力低下時最容易并發的機會性感染之一，且呈全球性分布，但是不同地區流行情況存在差異[1]，近年來，由于易感人群增多，特別是艾滋病的廣泛流行，機會性感染性腦弓形蟲病呈明顯上升趨勢，在免疫缺陷的人群中特別容易感染本病，引起多系統器官的損害，中樞神經系統損害最常見，此病臨床表現復雜多樣，部分醫師對此病認識不足，易誤診和漏診，延誤治療，我科2010年12月15日曾收治腦弓形蟲患者1例，并復習文獻，現報道如下。

1 病例資料

患者男性，50 歲，主因反復頭痛10余天于2010年12月15日收住院。入院查體無明確陽性體征，輔助檢查頭顱MRI以及CT提示右側額部以及腦干多發性占位，當時診斷考慮：①轉移瘤；②結核瘤；③腦寄生蟲病；行反復腰穿送腦脊液檢查提示常規正常，生化示糖正常，氯偏低，蛋白高，患者血常規，生化以及輸血前檢查無異常，胸腹部CT未見明顯異常。后送腦脊液以及血液標本到廣西省疾控中心行寄生蟲方面檢查，提示患者血清弓形蟲抗體陽性。追問病史患者曾從事肉狗養殖，考慮腦弓形蟲病，遵傳染科意見于12月29日起抗弓形蟲治療（乙胺嘧啶聯合磺胺嘧啶），患者一度頭痛有所減輕，但是12月31頭痛加重，復查CT提示腦水腫加重，局部病灶特別是腦干部病灶明顯增大，腦內新病灶形成，后雖經脫水降低顱內壓，繼續抗弓形蟲治療，患者后因腦干功能衰竭死亡。

2 討 論

剛地弓形蟲( Toxoplasm agondii)簡稱弓形蟲，屬真球蟲目，弓形蟲科。是一種人畜共患寄生蟲病，弓形蟲是一種嚴格細胞內生長的寄生原，為人體免疫力低下時最容易并發的一種機會性感染，腦最易受侵犯，人類的弓形蟲病絕大多數表現為中樞神經系統弓形蟲病，此病臨床表現復雜多樣，易誤診和漏診。

2.1 腦弓形蟲的診斷方法

2.1.1 影像學檢查及表現

針對腦弓形蟲影像學檢查通常首選CT和MRI，該病的CT診斷要點為：CT平掃一般表現為多發斑片狀、片狀低密度灶，部分病灶內可見點片狀較高密度影，增強后呈環狀或斑片狀強化；MRI平掃表現為病灶呈斑片狀、塊狀及結節狀，T1WI為低信號，T2WI及FLAIR序列病灶為高信號，部分病灶中心可出現軟化灶，呈長T1長T2信號，FLAIR序列呈低信號，增強后呈單發或多發環狀強化或斑片狀強化，但是該病影像學檢查應與弓形蟲的實驗室檢測相結合[2]。

2.1.2 病原學檢測

①直接涂片：將腦脊液、胸腹水、骨髓及肺泡灌洗液、痰液等標本經Wright或Giemsa染色后鏡檢，如果細胞內外找到了TOX速殖子或假包囊即可確診為急性感染；過碘酸-雪夫染色發現TOX 緩殖子便可診斷為慢性感染。②病理組織切片：組織經制成切片，鏡下查找到TOX的蟲體或者片斷。③動物接種法：取各種體液接種動物，經4d左右潛伏期，出現TOX感染癥狀后，取其肺、腦等組織作涂片染色，找到TOX包囊或者滋養體。④細胞培養法：研究發現多種細胞與TOX速殖子具有生物學相容性，可作為體外培養的宿主細胞，取代動物接種進行病原分離。

2.1.3 免疫學檢測

應用最多的是酶聯免疫吸附試驗(ELISA)：①抗原檢測：包括循環抗原(CAg)和循環免疫復合物(CIC)，TOX 感染初期，抗體尚未出現，但循環抗原出現的時間早，可快速診斷；特別在免疫受損患者，因抗體水平低下，檢測不可靠時，抗原檢測對診斷有重要意義。因抗原提取困難，目前該方法只應用于科研中，目前尚無商品試劑盒供應[3]。②抗體檢測：弓形蟲感染后，體內會出現IgM、IgA、IgE和IgG抗體。IgM抗體感染后5～7d即可出現，陽性表示近期感染，利于早期診斷，特異性IgM抗體滴度達到診斷標準，可診斷為急TOX感染。而且IgM不能通過胎盤，故臍血中檢出則提示先天性感染[4]，感染后2個月左右IgG 抗體達高峰，持續時間亦長，一般認為IgG陽性表示曾經感染TOX。因IgA抗體出現較早，持續時間達數月至1年，故急性和慢性感染均可呈陽性，另外還可在感染者的唾液中檢IgA，IgG 和IgE 出現時間相同，但持續時間短，故陽性表示新近感染。

2.1.4 基因檢測

隨著分子生物學的發展，聚合酶鏈式反應(PCR)技術逐漸應用于弓形蟲感染的診斷，PCR檢測較血清檢測敏感性高，更適合于TOX感染的早期診斷，不過假陽性率也較高，現在常規PCR為基礎上發展起來的巢式PCR、免疫PCR及實時定量PCR等技術。

2.2 弓形蟲的治療

2.2.1 現弓形蟲病的經典治療仍以乙胺嘧啶聯合磺胺類藥物為主，其缺點是療程長，一般要1年左右，乙胺嘧啶可引起葉酸缺乏及骨髓抑制，有一定的不良反應，且只對TOX滋養體有效，不能殺滅包囊，所以有一定的復發率。研究證實大環內酯類抗生素有較好的療效，目前阿奇霉素是唯一既殺滅TOX速殖子，又消滅包囊的藥物，而且半衰期長，不良反應較少；乙酰螺旋霉素在胎盤等組織中濃度高，且無致畸作用，適用于孕婦弓形蟲病的治療[5]。

2.2.2 探索高效、低毒的抗TOX中藥是當前研究的一大方向，其抗弓形蟲的機制包括干擾能量代謝、阻礙葉酸代謝、增強人體免疫等方面，而且據不同的病癥進行辯證施治，現證實許多單味中藥具有抗TOX作用[6]，許多復方中藥也在動物實驗或臨床應用中取得滿意效果，能增加T淋巴細胞轉化率，增加干擾素、IL-2及細胞因子含量，能提高TOX感染老鼠細胞免疫功能。

3 結 論

當下臨床上對于控制弓形蟲腦炎，免疫缺陷患者的急性弓形蟲病及妊娠期感染所致胎兒病變還無理想的藥物，所以尋找低毒、高效最終控制弓形蟲感染的新藥物是當前研究的重點。中藥是我國醫藥學的瑰寶，毒副作用小，可長程治療，值得進一步開發；隨著免疫學、分子生物及生物技術的迅猛發展，各種重組細胞因子將大量生產，為弓形蟲病的聯合治療和免疫預防。

[1]Hill D,Dubey JP.Toxoplasma gondii:transmission,diagnosis andprevention[J].Clin Microbiol Infect,2002,8(10):634-640.

[2]王振豫,李樹新,馮坤,等.先天性弓形體病的腦部CT表現(附42 例分析)[J].中華放射學雜志,1997,31(1):40–43.

[3]韓靖云,劉倩,郭健.弓形蟲感染實驗室診斷的技術進展[J].檢驗醫學,2009,24(5): 393- 396.

[4]陳興智,孫新,夏惠,等.弓形蟲病三種病原學檢查方法的比較[J].蚌埠醫學院學報,2004,29(2):106-108.

[5]崔淯夏,吳萬貴,渠海章,等.弓形蟲病治療方法的研究進展[J].中國地方病學雜志,2009,28(6):701-703.

[6]萬紅嬌,曹冬鳳,宋賢響.中醫藥防治弓形蟲病現狀[J].山東中醫雜志,2004,23(10): 637-639.