椎管內(nèi)急性自發(fā)性硬脊膜外血腫4例診治分析

張進朝 謝冬根 楊崇林

（江西鷹潭市人民醫(yī)院腦外科，江西 鷹潭 335000）

急性自發(fā)性硬脊膜外血腫(acute spontaneous spinal epidural hematoma，ASSEH)是臨床上少見的神經(jīng)外科疾病，起病迅速，發(fā)展快，易誤診，永久性損害脊髓功能，致患者殘疾甚至死亡。我科2008年1月至2010年10月共收治4例，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組男2例，女2例，年齡35～78歲。病因：1例長期服華法林后起病，1例硬膜外麻醉后起病，2例自發(fā)起病。血腫位置：1例位于T2～S1，1例位于L1～5，1例位于T8～12，1例位于T6～10脊髓腹側(cè)。臨床表現(xiàn)：2例首發(fā)癥狀為彎腰干活時突發(fā)腰痛，隨后病變部位水平以下肢體運動、感覺功能障礙和大小便失禁。1例首發(fā)癥狀為無誘因性腰背部疼痛，后出現(xiàn)雙下肢運動功能障礙，輕度感覺障礙。1例硬膜外麻醉術(shù)后8h，出現(xiàn)雙下肢乏力、麻木感及腹脹，病變部位水平以下感覺功能障礙和大小便失禁。影像資料：MRI見硬脊膜外條形或梭形占位影，T1像呈等信號，T2像呈等、稍高信號或混雜信號，增強時無強化，脊髓受壓變細。病理：血塊及血柱樣組織，未見血管畸形。

1.2 治療方法

2例行椎板切除及血腫清除術(shù)，病例1打開T6～10后椎板及椎弓，見脊髓向后方膨出，硬脊膜張力較高，側(cè)方牽開脊髓，清除脊髓腹側(cè)大量硬脊膜外血腫，探查硬脊膜下腔無出血。病例2咬除T2～6，T8～S1棘突及椎板，血腫位于硬脊膜腔外，脊髓受壓明顯，未見畸形血管。徹底止血，硬膜外置引流管1根。術(shù)前、后各用甲基強的松龍1次，30mg/kg。術(shù)后予抗炎、止血、脫水、神經(jīng)節(jié)苷脂等治療，病情穩(wěn)定后行高壓氧及針灸治療。2例保守治療，方法同前。

2 結(jié) 果

3例痊愈，隨訪1～2年，患者運動與感覺基本正常，括約肌功能接近正常；1例患者下肢癱瘓，日常生活需坐輪椅，不能自主排尿，長期留置尿管。

3 討 論

3.1 病因

ASSEH多為小樣本、散發(fā)病例，發(fā)病率低[1]，與凝血功能障礙、血管畸形、外傷及椎管內(nèi)麻醉等因素有關(guān)。出血易發(fā)生于脊髓背側(cè)，腹側(cè)硬脊膜與椎體緊帖，背側(cè)較疏松，患者劇烈咳嗽、用力等情況下，腹內(nèi)壓升高，致靜脈叢血管破裂出血而致病。本組病例與文獻相似。

3.2 臨床特點及鑒別

ASSEH起病急驟，首發(fā)癥狀常為腰背部疼痛，隨后出現(xiàn)不同程度的脊髓功能損害表現(xiàn)。癥狀的輕重與血腫量及部位有一定關(guān)系，胸段椎管較腰段小，癥狀相對重，腹側(cè)血腫較早壓迫脊髓前角內(nèi)多極的運動神經(jīng)元，導(dǎo)致運動障礙，而后漸累及脊髓后角上行傳導(dǎo)束，導(dǎo)致感覺障礙，時間上可較運動障礙延遲且程度較輕。本組1例腹側(cè)血腫，下肢運動不能，僅有輕度感覺障礙。

MRI能反映血腫的范圍、部位、脊髓受壓程度、與周圍結(jié)構(gòu)關(guān)系及有無血管畸形。血腫信號隨時間不同略有變化：超急性期：T1WI等或稍高信號，T2WI混雜信號；急性期：T1WI等信號，T2WI為低信號；慢性期：T1WI及T2WI均為高信號[2]。主要與椎管內(nèi)硬膜外膿腫、腫瘤卒中等疾病相鑒別。

3.3 治療及預(yù)后

及時、合理治療，是保證神經(jīng)功能恢復(fù)、提高預(yù)后的關(guān)鍵。我們的體會：①及時手術(shù)，能解除脊髓受壓，12h內(nèi)清除血腫，脊髓功能恢復(fù)可能性大[3]，多節(jié)段、損傷程度重者恢復(fù)較差。如硬脊膜外血腫未完全凝固，血腫可從脊髓兩側(cè)方溢出，自然減壓，血腫完全凝固，可適當開大骨窗，操作應(yīng)輕柔，避免過度牽拉脊髓，造成附加損傷，宜探查硬膜下腔，了解脊髓損傷情況。多節(jié)段病變，可預(yù)留部分節(jié)段椎板，或行椎板融合術(shù)，保證脊柱的穩(wěn)定性。②術(shù)后綜合治療，腎上腺皮質(zhì)激素能減輕脊髓水腫，保護細胞膜，防止神經(jīng)損害。神經(jīng)節(jié)苷脂能保護細胞膜Na+-K+-ATP酶和Ca2+-ATP酶活性，降低脂質(zhì)過氧化反應(yīng)，減輕自由基損害，促進神經(jīng)功能恢復(fù)。高壓氧使組織氧儲備量增加，減輕脊髓水腫，促進神經(jīng)元及毛細血管再生，針灸促進血液循環(huán)，改善肌肉營養(yǎng)，防止病肌萎縮，促進運動功能的恢復(fù)[4]。③個體化治療，血腫量不大，節(jié)段較少，位于腰骶部，癥狀較輕，不全癱，且經(jīng)脫水、激素沖擊治療后癥狀有改善，可不考慮手術(shù)，但需慎用保守治療[5]。

[1]Ananthababu P,Anbuselvam M,Radhakrishnan M.Spontaneous spinal epidural hematoma: report of two cases and review of the literature[J].Clin Neurosci,2005,12(1): 90-91.

[2]陸明園,溫淑英,孫曉光,等.自發(fā)性脊髓硬膜外血腫的MRI診斷及鑒別診斷[J].中國介入影像與治療學,2008,5(4):258-260.

[3]劉慶鵬,吉光榮,姜永慶.椎管內(nèi)硬膜外血腫的診斷與治療[J].哈爾濱醫(yī)科大學學報,2005,39(6):548-649.

[4]戚其華.脊髓損傷康復(fù)期患者的針灸治療方法探討[J].中國針灸,2007,27(7):533-535.

[5]楊玉明,姜宏志,沙成,等.急性硬脊膜外血腫的診治特點[J].腦與神經(jīng)疾病雜志,2007,15(1):10-12.