異體造血干細胞移植后并發胸腔積液的護理

張京慧 周 彥 王洪梅

（中國醫學科學院血液病醫院（血液學研究所），天津 300020）

造血干細胞移植后出現大量胸腔積液時，患者出現胸悶、憋氣、心悸、呼吸困難等癥狀。我科對2009至2011年4例異體造血干細胞移植后并發胸腔積液的患者，采取胸腔穿刺留置導管間斷引流的治療方法，經過精心護理，均順利康復?，F將護理體會報道如下。

1 臨床資料

4例均為2009至2011年中科院血研所干細胞移植一病區收治的住院患者，男3例，女1例，平均年齡32歲，急性淋巴細胞白血病1例，急性髓細胞白血病微小分化型1例，急性單核細胞白血病2例。接受異基因同胞供者移植者2例，接受無關供者移植者2例。本組患者在移植后2～6個月出現反復發熱，胸悶，氣促，體重及腹圍增加，經過胸腔穿刺留置導管間斷引流的治療及輸注抗生素后均順利康復。

2 護 理

2.1 插管前護理

2.1.1 穿刺前與患者交談，了解既往是否作過此類穿刺。如作過應進一步了解是否有胸膜休克史。

2.1.2 了解患者的心理反應，做好心理護理，避免操作時患者過于緊張而影響穿刺。

2.1.3 向患者簡要說明穿刺方法及其必須配合的注意事項，如穿刺時勿活動，勿深呼吸和咳嗽，如咳嗽劇烈者可遵醫囑予鎮咳藥物。準備好穿刺物品和搶救物品及藥品。

2.2 術中護理

2.2.1 體位護理

根據患者的穿刺部位及患者耐受情況協助患者采取舒適正確的體位，一般取坐位：患者反向跨坐于靠背椅上，枕頭放于椅背上，患者雙手臂平直于椅背上緣，頭伏于前臂。重癥患者可在病床上取斜坡臥位，病側手上舉，枕于頭下。

2.2.2 術中配合及觀察

患者充分暴露穿刺部位，在B超定位的穿刺點，常規消毒皮膚。術者戴手套、鋪孔巾，用利多卡因逐層浸潤麻醉直至胸膜層。麻醉后，右手持穿刺針，沿下位肋骨上緣將一次性中心靜脈導管緩慢刺入胸壁直達胸膜，當針鋒抵抗感消失并見胸水流出時停止穿刺，留置導管于胸膜腔，調整導管至胸腔積液引流通暢，夾閉導管，連接引流袋。穿刺點再次用安爾碘消毒后，用無菌敷料固定，打開導管夾可見胸水流出或者患者咳嗽有氣泡逸出即為成功[1]。

在醫師為患者做胸腔穿刺置管時，護士應隨時監測患者的生命體征，注意觀察患者的面色。如發現患者面色蒼白，出冷汗，主訴頭暈、胸悶等不適時，護士應立即通知醫師停止操作，讓患者平臥并迅速做好搶救工作。

2.3 插管后護理

2.3.1 病情監測

插管后給予患者持續低流量吸氧，監測生命體征，詢問患者胸悶、氣促、心悸癥狀是否改善及有無其他不適。

2.3.2 留置導管的護理

①導管固定：妥善固定導管，行操作及協助患者翻身、活動時應避免牽、拉，以防引流管脫出。記錄插管長度，經常檢查導管是否脫出。②保持引流管通暢：避免導管扭曲，每2小時擠壓引流管一次，防堵塞。如不通暢，可用生理鹽水沖管和抽吸[2]。指導患者適當變換體位，床頭適當抬高采取患側臥位和平臥位，有利于引流?；颊叻砑鞍徇\時引流管應夾閉，防止引流袋脫落后變成開放性液氣胸。③引流時護理：首次引流量不應超過600mL，以后每次引流量不應超過1000mL，夾管24h后改為日間持續引流，引流速度不應超過5mL/min[3]。引流時注意觀察并準確記錄引流液的量、顏色及性質，遵囑定期將引流液送檢，并觀察患者的生命體征。④引流袋更換：術后每日更換引流袋，嚴格無菌操作，引流袋和導管銜接處銜接嚴密。傾倒引流液時，注意夾閉管道，防止空氣逸入胸腔。

2.3.3 預防感染

由于治療的需要，導管留置時間較長，做好留置導管的護理是預防插管后感染的關鍵。本病例患者均為干細胞移植后的患者，免疫力較低，在導管護理過程中更應嚴格無菌操作，保持穿刺點及置管周圍皮膚清潔干燥。置管24h后更換敷料1次，以后每周更換穿刺點敷料2～3次[4]。隨時觀察穿刺點處有無紅腫、滲液。如貼膜污染、潮濕、脫落，應及時更換。消毒皮膚時，以穿刺點為中心環形消毒，范圍要超過貼膜面積。每天消毒引流管與引流袋接口，保持引流袋始終低于胸腔水平，防止引流液返流造成感染。

2.3.4 飲食指導

大量引流胸腔積液后，患者體內蛋白質及電解質丟失，向患者講解營養支持的重要性，鼓勵患者進食高蛋白、高熱量、高維生素、易消化食物，多飲水，從而改善患者的全身營養狀況[5]。

2.3.5 拔管的護理

胸部B超示無胸腔積液滲出，即可拔管。拔管時動作輕緩，用力均勻。拔出導管后測量其長度，觀察有無斷裂缺損。拔管后穿刺點壓迫止血30min以上，穿刺點處消毒后用無菌敷料覆蓋72h并保持敷料的清潔、干燥。

3 小 結

胸膜腔內置管引流是近年來治療大量胸腔積液的一個重要方法，但可能發生氣胸、局部出血、胸膜腔內出血等并發癥，這些對干細胞移植后的患者來說后果更為嚴重，所以在執行此操作前，要嚴格掌握適應癥。本文所述患者造血干細胞移植術后出現大量胸腔積液，有胸悶、憋氣等適應證，我科采用胸穿留置導管間斷引流的治療方法，做好導管的護理，預防導管相關并發癥的發生。經過我們的精心護理，該幾例患者均順利康復。

[1]劉鼎芳.中心靜脈導管行胸腔留置閉式引流術的臨床應用及護理[J].中國應用護理雜志,2010,20(5):44-45.

[2]張娟.胸腔積液患者胸腔置管引流55例護理[J].基層醫學論壇,2007,11(1):67.

[3]魏長春,劉彥彥,董秋蘭,等.大量胸水不同排液方法的臨床分析[J].中國防癆雜志,2002,24(2):26-28.

[4]廖梅蘭,胡小萍.中心靜脈導管在胸腔閉式引流中的應用[J].實用護理雜志,2003,19(2):20-21.

[5]趙國厚,馮?？?鄭紅蕾.Seldinger導管法胸腔置管引流并灌注化療惡性胸水的護理[J].國外醫學:護理學分,2005,24(11):703-705.