重型顱腦損傷并發神經源性肺水腫11例臨床分析

王明盛

新鄉醫學院第一附屬醫院神經外科 衛輝 453100

神經源性肺水腫（neurogenic pulmonary edema，nPE）是指在無原發性心、肺等疾病情況下由于各種中樞神經系統損傷或其他疾病所致的突發性顱內壓增高而引起的急性肺水腫。重型顱腦損傷后發生神經源性肺水腫常起病急驟，若對其認識不足、處理不當、可直接威脅患者生命。我院神經外科2008-01—2010-12收治的重型顱腦損傷患者中發生神經源性肺水腫11例，回顧性分析其臨床資料，以提高對神經源性肺水腫的認識和救治水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料 男8例，女3例；年齡9～59歲，平均35.1歲。致傷原因：車禍傷7例，墜落傷3例，打擊傷1例。腦損傷類型：腦挫裂傷合并創傷性蛛網膜下腔出血、硬膜下血腫9例，原發性腦干損傷2例。患者格拉斯哥昏迷（GCS）評分：3～5分7例，6～8分4例。

1.2 臨床表現 于顱腦損傷或術后2h～6d在治療過程中突然出現進行性呼吸困難，口鼻中或氣管切開處有大量粉紅色泡沫痰溢出，雙肺布滿濕性啰音，呼吸＞30 次／min，收縮壓＞165mmHg。

1.3 輔助檢查 床旁X 線胸片檢查顯示有不同程度的斑片云霧狀陰影或肺紋理增粗。血氣分析結果顯示患者在吸氧情況下氧分壓＜60mmHg，二氧化碳分壓＞52.5mmHg。

1.4 治療方法 并發神經源性肺水腫的11例患者中7例為手術后患者，4例為未手術患者，明確并發神經源性肺水腫的診斷后，2例患者有手術指征，急診在全麻下行開顱血腫清除加去骨瓣減壓術。11例患者均給予脫水劑應用降低顱內壓力，常規氣管切開、呼吸機應用輔助呼吸，并酌情應用激素、血管擴張劑、抗生素等，維持心臟功能及全身水電解質、酸堿平衡。

2 結果

治愈4例，死亡7例中死于呼吸衰竭5例，死于腦疝致呼吸循環衰竭2例。11例中發生肺部感染10例，上消化道應激性潰瘍9例，水電解質紊亂3例。

3 討論

神經源性肺水腫是嚴重的中樞神經系統疾患所致的一種嚴重繼發性肺部病變。神經源性肺水腫的發生不僅對顱腦損傷患者造成肺部感染的易感條件，而且會引起肺內氧的彌散功能障礙導致低氧血癥，進而加重腦損傷，影響患者的病情和預后，是導致患者死亡的主要原因之一。文獻報道，顱腦損傷患者并發神經源性肺水腫的發生率為50%，顱腦損傷死亡患者中神經源性肺水腫的發生率高達80%［1］。

神經源性肺水腫起病迅速而兇險，可在顱腦損傷后數分鐘內發生，亦有遲發性病例發生在神經系統損傷后的5～7 d。71.4%的患者神經源性肺水腫的癥狀發生在中樞神經系統疾患后4h內［2］。由于其起病迅速，治療困難，預后不良，因此應加強對本病發病機制和早期臨床表現的認識，提高診治水平，以降低神經源性肺水腫的病死率。

3.1 神經源性肺水腫的發病機制 自1874年Nothnagel首次在動物實驗中觀察到顱腦損傷與肺水腫的關系后，近100多年來，人們對神經源性肺水腫的發病機制進行了深入地研究，目前主要有血流動力學和非血流動力學兩種機制。前者認為顱腦損傷造成下丘腦功能紊亂，大量交感神經遞質釋放，全身血管收縮，血液由低順應性的體循環進入到高順應性的肺循環，跨肺毛細血管Starling力不平衡，血液由血管腔進入到肺組織，從而形成肺水腫；后者認為顱腦損傷直接作用于肺血管系統，使肺毛細血管通透性增加，肺水腫形成［3］。

3.2 神經源性肺水腫的臨床表現及診斷 神經源性肺水腫典型臨床表現為顱腦損傷或術后突發呼吸困難、呼吸頻率＞35次／min、出現三凹征及紫紺；咳嗽、咯粉紅色或白色泡沫樣痰；血壓多＞26.7／14.7kPa，部分正常或降低，到晚期均降低。體檢可聞及兩肺布滿濕啰音或哮鳴音。胸部X 線顯示肺紋理增強、肺門蝴蝶狀或肺內斑片狀陰影。血氣分析有不同程度的PaO2降低和PaCO2升高。

出現典型的臨床表現時已是神經源性肺水腫的晚期，救治的成功率很低，因此早期診斷的臨床價值尤為重要。Pyeron等［4］認為除外心、肺原發疾病，無誤吸、無過速過量輸液時，若發現呼吸頻率呈進行性加快，而氧合指數（PaO2／Fi O2）呈進行性下降時，臨床上即使無上述神經源性肺水腫的典型表現，也應警惕神經源性肺水腫的發生，如PaO2／Fi O2≤300可確定已發生神經源性肺水腫，應及時給予有效的治療措施。

3.3 神經源性肺水腫的治療 神經源性肺水腫的存在使顱腦損傷的治療變得復雜，因為低氧血癥引起附加的腦損傷，而保護肺功能和改善氧合能力的治療又降低腦血流量和升高顱內壓［5］。我們認為治療原則應兼顧肺水腫和顱腦損傷兩方面，強調降低顱內壓和抑制交感神經的過度興奮。在臨床上我們采取的主要措施有：（1）原發病治療，包括手術、脫水劑應用、限制過量液體輸入，及時、迅速降低顱內壓。對有顱內血腫、嚴重腦挫裂傷引起腦中線結構明顯移位者，應盡早行開顱血腫清楚，必要時加做去骨瓣減壓術。（2）迅速行氣管插管或氣管切開，減少氣道死腔。及時、有效清除氣管內分泌物，保持暢通呼吸道，改善肺通氣，可取頭高足低位，給予高濃度吸氧吸入經過水封瓶內95%乙醇的40%～60%濃度的氧氣（以消除泡沫）。（3）呼吸機應用輔助呼吸，我們一般采用呼吸末正壓呼吸（PEEP），使PaO2保持在8.0kPa以上。呼吸機應用輔助呼吸不僅可以改善因肺水腫時通氣血流比例失調所致的彌散障礙，并可減少缺氧時過度的呼吸肌做功，從而減少氧耗。（4）交感神經抑制劑及血管活性藥物的應用，Knudsen等［6］認為治療神經源性肺水腫理想的藥物應該能夠有效地減輕心臟前、后負荷，增加心肌收縮力，達到既能改善神經源性肺水腫又不影響腦灌注壓的目的。多巴酚丁胺為β1 受體激動劑，選擇性作用于心臟的β1 受體，表現出明顯的正性肌力作用而較少影響心率和血壓。陸華等［7-8］在動物試驗和臨床研究采用在血流動力學參數監測下使用多巴酚丁胺治療神經源性肺水腫，結果顯示多巴酚丁胺能迅速糾正血流動力學的惡化，改善氧合指數，證明多巴酚丁胺對顱腦損傷后急性左心功能不全的神經源性肺水腫有顯著的臨床治療效果。（5）糖皮質激素的應用 糖皮質激素可增加機體對缺氧的耐受性，降低毛細血管通透性，有保護肺II型細胞分泌表面活性物質，并有抗炎、促進肺間質水腫液吸收和維護肺功能的作用。我們常規應用地塞米松10～20mg加入5%葡萄糖液內靜滴，2～3次／d，連用4～6d。（6）積極防治并發癥和營養支持治療，本病常見并發癥有肺部感染、應激性潰瘍和電解質紊亂。肺部感染的發生與肺水腫時含蛋白的液體局部積聚，有利于細菌滋生，同時局部抵抗力下降，致易感性增加；另外還與創傷后誤吸、呼吸道屏障喪失、口咽部分泌物進入下呼吸道、機體抵抗力下降、治療器械消毒不嚴有關。本組發生肺部感染10 例（90.9%），我們認為應用呼吸機時應嚴格無菌操作，物品定期消毒，加強病人口腔、呼吸道專項護理，及早應用抗生素，預防肺部感染。為預防或治療上消化道應激性潰瘍，我們常規應用奧美拉唑40mg加入0.9%氯化鈉液100mL 中靜滴，1次／12h，連續應用持續1～2 周。水電解質紊亂多與強力脫水劑應用有關，應監測和維持水電解質平衡，保持內環境的穩定。同時應加強營養支持治療，提高機體抵抗力。

［1］Touho H，Karasawa J，Shishido H，et al.Hypoxemia in the acute stage of intracerebral hemorrhage with special reference to increased extravascular lung water［J］.Med Chir，1989，29（8）：724.

［2］Fontes RB，Aguiar PH，Zanetti MV，et al.Acute neurogenic pulmonary edema：case reports and literature review［J］.J Neurosurg Anesthesiol，2003，15（2）：144-150.

［3］Odore J，Robin ED.Speculations on neurogenic pulmonary edema［J］.Am Rev Respir Dis，1976，113（4）：405.

［4］Pyeron AM.Respiratory failure in the neurological patient：the diagnosis of neurogenic pulmonary edema［J］.Neurosci Nurs，2001，33（4）：203-207.

［5］Contant CF，Valadka AB，Gopinath SP，et al.Adult respiratory distress syndrome：a complication of induced hypertension after severe head injury［J］.J Neurosurg，2001，95（4）：560-568.

［6］Knudsen F，Jensen HP，Petersen PL，et al.Neurogenic pulmornary edema：treatment with dobutamine［J］.Neurosurgery，1991，29：269-270.

［7］陸華，惠國楨，周建宏，等.犬重型腦損傷后神經源性肺水腫的實驗研究［J］.中國微循環，2002，6（4）：201-204.

［8］陸華，蔣云召，周建宏，等.重型腦損傷后神經源性肺水腫血流動力學改變的臨床研究［J］.江蘇醫藥雜志，2003，29（11）：824-825.