聽神經瘤切除圍手術期護理

李彥君

河南濮陽市油田總醫院 濮陽 457001

聽神經瘤發生于第Ⅷ對腦神經前庭支，位于小腦橋腦角內，占顱內腫瘤的8.43%，良性。臨床主要表現為患者神經性耳聾﹑耳鳴、前庭神經功能障礙，三叉神經及面神經受累和小腦癥狀。治療以手術切除為主［1］。但由于腫瘤深在的解剖位置及周圍復雜的神經血管結構，手術后病情變化快，并發癥多，影響治療效果，加強圍手術期患者的護理工作對確保手術成功非常重要，對改善患者的功能預后具有重要意義。我院神經外科自2000年以來共開展此類手術42例，將全部病歷資料進行回顧性分析，現將護理體會及經驗報告如下。

1 臨床資料

本組42例，男22例，女20例，年齡38～66歲，病程2個月～7a。首發癥狀為耳鳴﹑耳聾﹑眩暈及聽力減退22例，三叉神經痛1例，面神經麻木12例，共濟失調6例，頭痛12例。頭顱MRI和CT均提示腦橋小腦角占位，經術后病理檢查證實為聽神經瘤，術中行腫瘤全切35例，大部切除7例，治愈34例，好轉6例，自動出院2例，本組無死亡病例。

2 護理

2.1 術前護理 （1）術前對患者病情進行全面評估，如有無顱高壓征象、有無鄰近腦神經受損、小腦共濟失調等，評估營養狀況是否低于機體需要量，根據評估情況，有針對性采取干預措施。（2）了解患者生活環境﹑經濟狀況及費用支付方式，了解病人及家屬對疾病的認知程度和對康復的期望值。了解病人文化程度及個性特點，有針對性地進行心理指導和護理支持。責任護士要明確告訴患者聽神經瘤屬于良性腫瘤，手術切除能夠治愈，以消除其焦慮緊張的心理狀態。使病人以積極的心態迎接手術治療。并告訴患者術后神經損傷修復需要3～6個月的時間，讓其有一定的心理準備。

2.2 術后護理

2.2.1 術后臥位：麻醉未清醒前取仰臥位，帶氣管插管，全麻完全清醒，呼吸平穩且血氧飽和度95%以上時拔除氣管插管后，可取健側30°臥位，血壓、脈搏平穩后可取健側90°臥位和健側俯臥位，并抬高床頭15°～30°以利顱內靜脈回流，減輕腦水腫，降低顱內壓。腫瘤切除后，術區留有殘腔，為避免腦干移位，術后24～48h內禁止患側臥位［2］。翻身時采取軸式翻身，動作輕揉，保持頭部和軀干同時轉動，以免頸部扭曲或動作過猛致腦干擺動而危及生命。

2.2.2 病情觀察：①聽神經瘤位于后顱凹腦橋小腦角，靠近腦干，手術時直接或間接影響腦干功能會出現呼吸﹑脈搏﹑血壓改變及意識障礙等。由于后顱窩容積狹小、代償能力有限，術中長時間對小腦牽拉術后水腫和瘤腔滲血等，呼吸改變出現較早，易引起呼吸驟停，嚴重威脅患者的生命安全。因此，術后必須嚴密觀察生命體征變化，特別是自主呼吸變化，接床旁監護儀，持續監測呼吸、脈搏、血壓、血氧飽和度。30～60min觀察并記錄1次。顱內血腫多發生在術后24h內，應嚴密觀察有無劇烈頭痛、頻繁嘔吐及血壓升高、心率減慢、呼吸深快或不規則、意識模糊、煩躁不安等顱內壓增高的癥狀，如有應立即報告醫生及時處理，給予20%甘露醇脫水，復查頭顱CT，了解顱內情況。本組1例術后回重癥監護室出現血壓增高和不明原因的術后意識障礙（麻醉未醒），行CT復查發現，遠隔部位形成繼發血腫，即行急診手術處理，患者轉危為安。②顱內壓監護：聽神經瘤術后腦水腫一般于48h左右達高峰，可持續72h［3］，應用顱內壓監護儀持續監測以反映腦水腫的程度，并依據顱內壓指數決定應用脫水劑的量和次數，可提高患者手術的安全性。

2.2.3 引流管護理：聽神經瘤術后一般常規放置創腔引流管，目的是引流血性腦脊液和局部滲血，防止顱內血腫形成，減輕術后腦水腫反應，減少梗阻性腦積水發生。要保持創腔引流通暢，術后24～48h創腔引流袋高度與創腔位置一致，以保持創腔內的液體壓力，避免腦組織移位而導致顱內血管破裂發生血腫，甚至形成腦疝。手術48h后可將引流袋逐漸放低，以充分引流創腔內液體。創腔與腦室相通的引流，則應適當提高引流袋10～15cm，仰臥時以耳屏為基線，側臥時以正中矢狀面為基線，以維持正常顱內壓，避免腦脊液引流過多過快，引起低顱壓性頭痛，腦室塌陷，腦內出血。每日引流量不應超過500mL，搬運患者時應夾閉引流管，以防引流液逆流引起顱內感染。

2.2.4 加強基礎護理：①飲食護理：由于手術刺激牽拉易損傷舌咽神經和迷走神經而出現吞咽困難，進食嗆咳。術后要觀察吞咽功能有無減弱，進食不易過早，且流質飲食及每口量過少往往不能刺激患者吞咽動作而易發生嗆咳、誤吸，應進糊狀食物。我們的做法是術后2d先用棉簽蘸果汁放患者口腔，使其唾液分泌增加產生吞咽動作，觀察喉結上下蠕動幅度，以確定吞咽功能是否正常，患者第一次進食水由護士親自少量試喂，若無吞咽障礙，可進食流質或半流質食物，并囑患者開始進食時速度要緩慢，進食前將床頭搖高。術后面肌癱瘓，面頰部痛溫覺消失者，注意飲食溫度，防止燙傷。進食后清潔口腔，防止食物殘留滋生細菌而發生口腔炎。常規口腔護理2次／d。若有嗆咳，給予鼻飼流質飲食，待吞咽功能恢復后拔除胃管再逐漸改為半流至普通飲食。②眼部護理：聽神經瘤位于腦橋小腦角區，在此部位面神經運動根走行在聽神經前上方，兩者緊貼伴行，較大體積的腫瘤包繞并瘤化神經，術后面神經損傷嚴重，出現患側眼瞼閉合不全［4］。護理應加強患者眼部的清潔衛生，及時清除眼部分泌物。方法是用棉簽蘸生理鹽水由內眥向外眥輕拭后，用氯霉素眼藥水和金霉素眼膏交替點眼，并用凡士林紗布覆蓋保護患眼，或用蝶形膠布粘合上下眼瞼。自2007年以來我們用泰利必妥眼水（人工淚液）點眼，用康惠爾透明貼粘合眼瞼同樣收到了良好效果。③保持呼吸道通暢，預防肺部感染：由于手術直接損傷腦干和術后小腦水腫以及后組腦神經的損傷等，患者可出現咳嗽無力，主動排痰困難［5］，對其實施的護理包括取健側臥位或側俯臥位，有利于分泌物排出，每2h翻身叩背1次，協助患者排痰，應用氨溴索加生理鹽水霧化吸入每8 h一次使痰液稀釋，必要時用吸痰器吸痰。3 康復指導與健康教育

面癱不僅引起生理功能減退，還因患者外貌的改變，嚴重影響了自身定位，給其社交生活和重返工作崗位帶來障礙，護士要幫助患者樹立正確的人生觀，使其明白個人價值取向不在于外貌，而要靠自身的能力，要求家屬給更多的關愛，幫助患者樹立戰勝疾病的信心，主動配合康復訓練。告訴患者患側面部禁止冷熱敷，禁涂刺激性藥物，術后1周指導患者用大魚際肌或拇指指腹環行按摩患側面部，并作張口、鼓腮、吹氣等動作訓練，面癱患者進食后患側口腔易存留食物殘渣，要注意口腔清潔。眼瞼閉合不全者，繼續注意保護眼球，指導其進行睜眼﹑閉眼動作訓練和作眼眶周圍及上下瞼軟組織按摩，促進眼輪匝肌功能的康復，戶外活動時戴墨鏡或眼罩。吞咽功能障礙者要進行舌肌的主動、被動運動，囑其伸舌、深呼吸，訓練咀嚼、空吞咽動作，促進吞咽功能的恢復。

［1］ 王忠誠.王忠誠神經外科學［M］.武漢：湖北科學技術出版社，2005：674－683.

［2］ 王開寧，黃繩躍.聽神經瘤顯微鏡手術治療臨床分析［J］.中華神經外科雜志，2006，22（8）：509－510.

［3］ 孫曉玲，郝繼寧，林翠霞.聽神經瘤62例圍手術期護理［J］.齊魯護理雜志，2010，16（26）：51－53.

［4］ 徐秀群.聽神經瘤23例圍手術期的護理［J］.南通大學學校（醫學版），2006，26（6）：510－511.

［5］ 邢增娜.巨大聽神經瘤術后的觀察及護理［J］.中國實用神經疾病雜志，2007，10（8）：144－145.