雙鏡聯合治療取肝內外膽管結石

柳 涵

株洲愷德心血管病醫院肝膽普外科，湖南株洲 412000

肝內外膽管結石是一種常見病多發病，國內目前常見的手術方式有開放膽總管切開取石，部分肝葉切除，肝實質切開膽管會師取石，十二指腸鏡取膽總管結石，近幾年腹腔鏡結合膽道鏡取石逐漸開展，但手術范圍多局限于膽總管及肝總管內，對肝內膽管甚至是肝葉肝段膽管結石均鮮能觸及處理，筆者于2006年9月—2012年9月在該院率先開展輸尿管鏡聯合應用腹腔鏡治療肝內外膽管結石，已行此類手術500余例，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該組520例，其中男210例，女310例，年齡最大的85歲，最小的12歲，肝內外均有結石的238例，單純膽總管結石同時合并或不合并膽囊結石的282例，患者中大多為急性起病，臨床表現為上腹肩背部疼痛、腹脹，畏寒發熱、黃疸、嘔吐等癥狀。

1.2 治療方法

穿刺置管及TROCA位置的選擇。在12 mmHg CO2氣腹壓力下，患者取頭高腳低左側偏斜體位，分別于臍上切取10 mm置鏡孔，右腋中線肋緣下5 mm輔助孔，右鎖骨中線肋緣下5 mm主操作孔，及劍突肝圓韌帶左側旁進10 mmTROCA主操作孔，之所以選取劍突左旁置入TROCA，是從膽總管及Oddi括約肌開口的解剖結構與走向考慮，便于硬質輸尿管鏡向膽總管下段探查取石與碎石。

切除膽囊壺腹部起始以電凝分離，暴露確認膽囊管后，于靠近肝總管側約0.5 cm處鉗閉鈦夾2枚，近膽囊壺腹側鉗閉鈦夾1枚，于膽囊三角處分離出膽囊動脈前后支后分別以結扎或鈦夾夾閉后電凝切斷，逆行將膽囊從膽囊床電凝切下，暫不切斷膽囊等，便于術中牽拉暴露膽總管及T管的放置與膽管壁的縫合，或游離出較長膽囊管后在其壺腹部以遠再切斷膽囊管，保留較長膽囊管便于牽拉，術畢再予剪去多余組織，提起肝十二指腸韌帶漿膜層，電凝切開并分離漿膜層，分離出膽總管前外側壁的結締組織和脂肪組織即可暴露膽總管，內有膽汁，鏡下呈藍紫色，穿刺確認后用電凝鉤于肝門以遠，盡量靠近十二指腸上段處縱行微微電凝膽總管前壁約1 cm，以減少切開時膽管壁出血，于網膜孔處置紗布防止膽汁及碎石進入網膜囊后，以電凝鉤直接切開膽總管前壁，并剪開約1.0 cm切口，切緣遇少量出血可微微電凝或紗布壓迫止血。

探查膽總管下段時從劍突左旁TROCA處置入寬徑5 mm硬質輸尿管鏡，從膽總管前壁切口處置入前端開口寬徑5 mm輸尿管鏡后關閉氣腹放空CO2后，通過灌注泵從輸尿管鏡向膽總管內注水擴張膽總管，以利于輸尿管鏡沿著膽總管內腔向oddi括約肌乳頭處探查，直到通過開口觀察到十二指腸絨毛，才能確認下端通暢如有狹窄或無法確認開口方向，可從輸尿管鏡內置入輸尿管導管引導探查進入，不至于盲目通過損傷膽總管壁，甚至引發穿孔，術后膽漏發生。

術中發現切口附近結石可以在腹腔鏡下用抓鉗直接從膽總管切口處取出，非切口附近小結石，可以用輸尿管鏡取石鉗取出，較大結石或較小較多的，可通過輸尿管鏡引導向膽總管內置入膽總管相應大小硅膠鞘管，通過其指引，減少避免反復充氣腹置入輸尿管鏡取石損傷膽總管壁，在硅膠鞘管指引下，在CO2彈道氣壓下碎石、取石，探查肝內膽管并取石時輸尿管鏡從臍上TROCA處置入膽總管開口處，腹腔鏡改從劍突旁TROCA處指引，關閉氣腹后，通過灌注泵從輸尿管鏡向肝內膽管注水后，探查左右肝內膽管直至肝葉、肝段膽管，如結石較大或較小較多，可如上通過輸尿管鏡指引下相應大小硅膠導管，在其引導下，通過輸尿管鏡反復碎石、取石，直至取盡其內結石，與要探查取石膽管。

通過劍突旁10 mm TROCA置入長臂遠端已用絲線結扎，修剪好的大小與膽總管直徑相合適大小T形乳膠管，鉗夾膽總管切口側壁往膽總管內置入T管短臂一端后，再置入另一端，放置過程中牽扯膽囊管保持膽總管張力，縫合時先縫合遠端切口一針結扎牢靠后，剪線留置稍長線便于牽引膽總管以利暴露縫合，近端8字縫合一針后，如尚還需要縫合一針則暫不結扎，于近T管處再縫合一針結扎后，再結扎上一縫針，以確保切口無膽汁滲露，于溫氏孔處留置腹腔引流管后，將腹腔引流管從輔操作孔處引出將T管從右肋緣主操作孔處引出，膽囊及結石置入標本袋后從劍突旁主操作孔取出。

術后觀察患者腹部情況，如無腹脹、腹肌軟、已排汽及腹腔引流管連續2 d引流液少于10 mL或無則在術后3~5 d內拔除，T管如引流通暢則在術后4~6周在T管造影后如通暢無結石殘余，情況良好即可予拔除。

2 結果

通過雙鏡聯合治療肝內外膽管結石260條例，其中膽總管結石170例，肝內外膽管結石90余例，術后T管造影及B超、CT回報取石徹底性達到97%以上，尚有3%則因肝內結石過多或患者年齡過大及肝功能情況不允許操作及取石、碎石時間過久，則有極少量結石殘余，患者住院時間則明顯縮短為1周以內，疼痛輕、術后并發癥少，患者肝功能恢復滿意，術后膽汁漏8例，通過延長保留腹腔引流管至1周左右則得以恢復。

3 討論

目前肝內外膽管結石治療傳統的方法為開放膽總管切開取石，部分肝葉切除，肝實質切開取石等，因不能在直視下取石，或取石的技巧限制，結石取不凈，夠不著，隱匿性結石的殘留機率相當大，腹腔鏡聯合應用膽道鏡目前在膽總管結石及肝內較小較少結石的治療中已被較多普外科醫生所接受，但因膽道鏡不能術中將較大較多或嵌頓結石擊碎再予以取出，則大大限制了其手術患者適應性的選擇，腹腔鏡聯合引用輸尿管鏡則因為在直視下碎石并取石，其取石徹底性幾可達到100%，并可取凈肝內任何一支，哪怕是三級以上膽管內的結石，同時可鏡檢探查十二指腸乳頭及膽總管下段有無異常病變，此手術術中于膽管內置入硅膠管指引于其內再通過輸尿管鏡碎石、取石，為該院近兩年的再一次技術改進，并在進一步完善中。

部分由肝內膽管結石患者行規則性肝臟切除術治療肝內膽管結石，并采用逆行纖維膽道鏡取石及順行膽道鏡取石，一次性有效治療肝內外膽管結石及膽囊結石，減少了反復手術帶來的痛苦及經濟上的壓力。左肝膽管分離暴露后予以切斷，應用膽道鏡檢查肝外膽管內有無結石殘留。對同時存在右肝內膽管結石且無肝門膽管狹窄患者，應用膽道鏡通過此斷端取出右肝內膽管結石，常規放置膽總管T管引流，以備術后再次膽道鏡治療，最后縫合左肝膽管斷端。對于同時肝內、外膽管存在結石者，首先應用十二指腸鏡治療(取石或行ENBD治療)，解除膽道梗阻，符合傳統外科的治療原則，同時將肝內、外膽管結石分兩步進行治療，降低了手術難度，充分體現了微創治療的優越性。腹腔鏡肝切除術較開腹手術對患者創傷小，術后恢復快，雖然需要輔助口(取標本和/或放置手助器)，但和開腹手術相比，仍保留了腹腔鏡手術創傷小、恢復快的優點。內鏡技術和腹腔鏡肝切除技術相結合，最大限度地發揮了各自的長處，進一步擴大了微創治療范圍，使肝內外同時存在結石的患者能在最大程度上獲得微創治療的益處，充分體現了兩種微創手段聯合應用的優勢。

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