湖南省肺結核門診輔助診療單病種付費的可行性研究

徐祖輝 白麗瓊 龔德華 唐益 張貽瑞

湖南省是全國結核病高疫情省份之一，雖然我國政府對肺結核病的基本檢查和治療提供了免費服務，但部分患者仍難以承擔相應的輔助診療費用，出現中斷甚至放棄治療的現象。為減輕肺結核患者的醫療負擔，加強結核病防治（簡稱“結防”）工作的力度與效果，湖南省本著“致力結防、惠及民眾”的服務宗旨，在世界衛生組織和全球基金結核病項目的資助下，積極探索新型農村合作醫療（簡稱“新農合”）肺結核門診輔助診療單病種定額付費（以下簡稱“單病種付費”）的可行性，旨在為湖南省全面推行肺結核門診診療單病種付費提供數據支撐，為全國結核病醫療保障舉措提供科學依據。

資料和方法

一、資料來源

資料來源于自行設計的調查表進行現場問卷調查和定性訪談的結果，以及“中國結核病管理信息系統”。

二、研究內容

調查湖南省各縣（市、區）新農合肺結核門診報銷情況、了解“肺結核門診輔助診療單病種定額付費”試點縣對單病種付費政策實施的經驗、體會和實施中存在的問題，了解部分非試點縣對實施單病種付費的理解與看法。

三、研究方法

采取定量研究和定性研究相結合的方法。通過自行設計的調查問卷和電話訪談調查2012年湖南省131個縣（市、區）新農合報銷情況。調查問卷內容主要包括“結核病是否納入新農合報銷”、“新農合肺結核的報銷方式、報銷額度、起付線標準”、“試點縣單病種付費實施前后初診患者量”和“新農合基金的支付額度變化”等，發出的131份問卷全部收回，內容填寫不全或不準確的通過電話訪談補充、核實，以上主要問題回答完整視為有效問卷，131份調查問卷均有效。

于2012年4—5月對單病種付費的3個試點縣（安鄉、常寧、隆回）和7個尚未試點的縣（澧縣、漢壽、桃源、耒陽、衡山、邵陽、邵東）新農合部門和疾病預防控制機構（簡稱“疾控機構”）的分管領導和工作人員各1名，每縣4名，共計訪談40名。現場訪談的主要內容包括：（1）試點縣單病種付費實施前后初診患者量的變化；（2）試點縣單病種付費實施后對患者治療管理的影響；（3）新農合部門對肺結核的支付方式和報銷程序；（4）對《肺結核門診輔助診療服務包》的理解和建議；（5）對實施單病種付費的體會、經驗和建議等。訪談結束后，對訪談資料進行編碼、歸類和排序，然后進行描述性和解釋性分析，以提煉存在的問題，并探討相應的對策。

結 果

一、湖南省肺結核門診診療在新農合中的報銷情況

（一）肺結核門診診療在新農合中的報銷納入情況

131個縣（市、區）中，除賀家山和屈原管理局將肺結核門診全部納入農場和城鎮職工醫療保險（簡稱“醫 保”）外，其 余 129 個 縣 （市、區）中，118（91.5%）個把門診肺結核治療納入了新農合報銷范圍，但尚有芙蓉區、天心區等11個縣（市、區）未納入新農合報銷范圍。

（二）肺結核門診治療在新農合中報銷方式和額度

門診診療費用在新農合中的報銷主要有3種模式，即按比例報銷、按額度報銷和按病例包干定額付費。按比例報銷是指根據實際醫療費用，給予一定比例的報銷，同時制定每例患者能夠報銷的總診療費用的上限；按額度報銷是指限定某一病種的報銷額度上限，上限之內全額報銷，超出部分則由患者支付；按病例包干定額付費是指確定某一病種的每例患者的費用，無論患者實際花費多少，均按病例數包干支付給醫療機構。

1.按比例報銷：在肺結核門診診療納入新農合報銷范圍的118個縣（市、區）中，按比例報銷者有32個，占27.1%（32/118），報銷比例介于30%～80%之間，平均50%；報銷平均封頂線為每例800元/年（每例200～6000元/年），封頂線每例≥800元/年的有14個縣（市、區），占43.8%（14/32）。

2.按額度報銷：按額度報銷者有72個縣（市、區），占61.0%（72/118），每例平均報銷500元/年（每例200～1500元/年），每例報銷額度≥800元/年的有14個縣（市、區），占19.4%（14/72）。

3.單病種定額包干付費：已開展單病種定額包干付費的縣（市、區）有14個，占11.9%（14/118），包干額度最高為1300元/例，最低為600元/例，除衡南縣、華容縣和汩羅市包干額度為600元/例外，其他11個縣（市、區）均在800元/例及以上，平均定額包干額度為925元/例（表1）。

表1 肺結核門診報銷方式和報銷額度在縣（市、區）中的情況及與省級最低推薦標準的差距

二、單病種付費在湖南省試點執行情況

湖南省2009年在世界衛生組織的資助下，在岳陽市的華容縣、臨湘市和汨羅市實施了肺結核門診治療按病例付費試點研究。為擴大單病種付費的覆蓋面，2010年8月獲得全球基金結核病項目實施性研究課題的資助。在省衛生廳和省結核病防治所的推動下，又陸續在常寧、安鄉等9個縣（市、區）進行了試點。2011年11月，湖南省制定了包含《肺結核門診輔助診療基本服務包》的實施方案作為單病種付費的指導性文件，旨在落實“肺結核患者門診治療享受全免費（包括國家免費和新農合報銷兩部分）”的政策。根據我省試點及部分地區實施情況，建議定額標準為每年800～1500元/例。

（一）新農合基金的支付

6個開展試點較早的縣中，2個縣試點前后基金負擔無明顯變化（變化幅度在－5%～5%之間），3個縣基金負擔略有增加（增加幅度在5%～10%之間），只有1個縣由于之前的門診限額標準從300元/例增加到試點后的1200元/例，新農合基金支付額度顯著增加（增加幅度約10%以上）。

（二）疾控機構的診療

實施肺結核門診診療單病種付費后，6個縣中有5個縣CDC結防門診患者就診人數明顯增加（圖1），平均每個縣門診量增加12.8%。某CDC工作人員反映“試點實施以后，來看病的人多了，復查的患者也積極多了，不用打電話去催了。同時肺結核患者的治療依從性也明顯提高”。

圖1 試點前（2011年1—6月份）和試點后（2012年1—6月份）結防機構門診就診情況

（三）《肺結核門診輔助診療服務包》文件需要進一步完善

40名訪談對象中，28名訪談對象均提出“基本服務包”需要進一步完善，服務項目應適當增加，應包含可供選擇的檢查和治療項目，以幫助診療機構提高診斷水平、規避醫療風險。建議增加的服務項目包括：PPD試驗、B超、CT、抗感染治療等。10名訪談對象希望能更具體和細化藥品使用目錄，如藥品品種、劑型等，以規范輔助用藥。如安鄉縣CDC工作人員提到“約有5%～8%的患者是結核病合并糖尿病患者，患者療程較長，需求的診療項目比普通結核病患者要多，診療費用也較高”。隆回縣CDC工作人員反映“有部分經濟條件好的患者，有使用較好護肝、護腎藥的需求”。

討 論

一、新農合肺結核門診輔助治療單病種付費是一項真正的惠民政策

雖然我國有結核病患者免費治療管理政策，包括免費提供抗結核藥物、痰涂片檢查和2次胸片檢查，但相對于門診患者的肝、腎功能檢查和護肝藥等輔助診療的自付費用，減免部分非常有限。并且，我國71.3%的患者為農村患者，家庭經濟收入較低［2］，患者常難以承擔相應的輔助診療費用而出現中斷治療，甚至放棄治療。因此，農村肺結核患者亟需降低或全免門診治療費用，隨著參加新農合的農民對衛生服務利用的逐步提高，如何在現有的籌資水平下最大程度地減輕患病農民的經濟負擔，已成為“新農合”發展的一個關鍵問題。

根據《中國結核病防治規劃實施工作指南（2008年版）》，肺結核以門診治療為主［3］。但目前我國實施的單病種付費政策主要是針對住院患者［4］，而門診報銷費用較低。李游等［5］發現全國96.6%的縣（區）新農合對結核病住院診療費用給予報銷，但僅有45.3%的縣（區）對結防機構門診的診療費用給予報銷。因此，開展肺結核門診按病種付費是一種大膽的嘗試。從試點實施的情況來看，肺結核患者能真正享受到門診治療全免費政策，提高了結防機構門診患者的診療質量，加大了患者發現水平［6－7］。

二、全面實施單病種付費需要各級衛生行政部門提供政策保障

湖南省單病種付費政策尚處于起步階段，省級衛生行政部門、特別是新農合辦公室尚未對單病種付費下發統一的正式文件和作出明確的要求。因此，在全省全面推廣單病種付費工作存在一定的困難。首先，單病種付費的實施使地方新農合基金的費用支付額度有所增加，各地新農合辦公室需要考慮新農合基金的承受能力；其次，單病種付費規范了診療機構的服務項目，明確了定額付費標準，診療機構的經濟收入會受到一定影響。要解決這些問題，需要各級政府和相關部門進行強有力的政策支持，需要省級行政部門出臺單病種付費具體實施方案并下發正式文件，為地方新農合執行相關政策提供更有力的依據。

三、新農合部門需要適當提高肺結核診療費用的支持力度

湖南省門診肺結核診療費用在新農合中報銷比例或額度參差不齊，大部分縣報銷費用低于省級推薦的標準。估算湖南省全面推廣單病種付費政策需在現有基礎上增加新農合對肺結核診療的經費投入約1014萬元，平均每縣增加9.75萬元。然而，部分縣（約12.4%）幾乎不需要增加經費就可實施單病種付費，實現患者全免費治療。提示我省要加大政策倡導的力度，新農合基金能夠承受的縣（市、區）應率先推廣單病種付費政策，直至覆蓋全省，使肺結核患者真正得到實惠。

四、服務包需進一步完善

湖南省在廣泛現場調查研究和試點的基礎上，擬定了肺結核患者門診輔助診療基本服務項目及定額付費標準等指導性意見。但鑒于各地經濟條件、結核病疫情等影響因素不同，在實際執行中仍存在一定困難。現有的省級參考服務包需進一步完善，服務項目應適當增加，對有特殊需求的患者（如有合并癥等），可制定特殊的服務項目。同時，各地應參考省級指導性標準，結合當地實際情況，與新農合辦公室共同協商，制定適合本地實際情況的服務包和定額付費標準，使其更具有可操作性。

綜上所述，肺結核門診輔助診療單病種付費是減輕患者負擔、提高肺結核患者診療質量的惠民措施。湖南省目前已經推行的試點工作證明其是完全可行的。然而，要真正落實好這項政策，需要政府部門、新農合部門和疾控機構通力協作。

［1］湖南省統計局.湖南省2011年國民經濟和社會發展統計公報［EB/OL］.2012（2012－03－20）［2012－08－08］.http：//www.hntj.gov.cn/tjgb/glgb/201203/t20120320＿91801.htm.

［2］中華人民共和國衛生部疾病預防控制局.全國第五次結核病流行病學抽樣調查資料匯編.北京：軍事醫學科學出版社，2011：3.

［3］中華人民共和國衛生部疾病預防控制局，中華人民共和國衛生部醫政司，中國疾病預防控制中心.中國結核病防治規劃實施工作指南（2008年版）.北京：中國協和醫科大學出版社，2009：54.

［4］中華人民共和國國家發展和改革委員會，中華人民共和國衛生部.國家發展改革委、衛生部關于開展按病種收費方式改革試點有關問題的通知［EB/OL］.2011（2011－3－30）［2012－08－08］.http：//www.ndrc.gov.cn/jggl/jggs/t20110407＿404333.htm.

［5］李游，李雪，謝海波，等.結核病診療費用在新型農村合作醫療中的報銷情況分析.中國防癆雜志，2010，32（11）：685－689.

［6］張貽瑞，白麗瓊，龔德華，等.肺結核門診輔助診治按病例付費對患者發現與治療的影響.中國防癆雜志，2011，33（10）：666－670.

［7］劉二勇，王雪靜，薛曉，等.湖南省按病種付費方式下結核病防治機構門診服務肺結核患者的調查.中國防癆雜志，2011，33（11）：739－742.