上海市1999—2006年新登記老年肺結核患者死亡情況及影響因素分析

陳勇 沈鑫 潘啟超 沈梅 夏珍 桂曉紅 王莉莉 莊宇 梅建

結核病目前仍然是嚴重威脅人類健康的慢性傳染病。據WHO報道，全球目前1/3人口被結核分枝桿菌感染，結核病導致的死亡數在所有可治愈傳染病種中排第一位［1－2］。上海市結核病疫情近年已得到有效控制，發病率和死亡率在全國保持較低水平［3］。但是隨著人口老齡化問題的日趨嚴重，老年人口已成為結核病發病的主要人群（占上海市同期新登記患者的30%以上［4］。老年人群由于其自身免疫力低下，而且往往合并各類慢性病，導致治療難度大、死亡率高［5－6］，因此老年結核病的防控與治療已成為當前結核病防治（簡稱“結防”）工作中的難點之一。

為了解上海市老年肺結核患者死亡情況及可能的影響因素，并為今后制定老年結核病患者治療管理干預措施提供科學依據，筆者對上海市1999—2006年肺結核患者進行分析。

資料和方法

一、研究人群和數據收集

本研究的對象為上海市各結核病定點醫院1999—2006年確診的痰分枝桿菌培養陽性的肺結核患者。研究數據來源于上海市結核病患者登記管理數據庫資料，包括患者人口學情況（年齡、性別、居住地區等）、臨床特征（發病形式、肺部影像結果、慢性合并癥情況等）、細菌學特征（痰涂片和對一線結核病治療藥物的耐藥情況）及患者轉歸。患者臨床診治過程均參照《中國結核病防治規劃實施工作指南（2008年版）》［7］執行。患者的慢性合并癥情況包括糖尿病、其他慢性疾病、腫瘤、肝腎疾病和精神疾病等。患者樣本的藥敏檢測按中國防癆協會基礎專業委員會《結核病診斷細菌學檢驗規程》中指定的方法［8］進行。所有患者均進行治療管理和隨訪，直至停止治療為止。停止治療的原因包括治愈、死亡、遷出與丟失等，相關定義參考《中國結核病防治規劃實施工作指南（2008年版）》。考慮到結局為遷出、丟失等的患者的死亡情況無法取得，因此在對死亡影響因素分析方面，本研究不納入這部分患者，僅就停止治療時結局為治愈或死亡的患者進行分析。

二、患者納入

研究期間，上海市各區縣結核病定點醫院共登記24 542例肺結核患者，其中分枝桿菌痰培養陽性（簡稱“培陽”）的患者14 589例（59.5%）。培陽患者中60歲及以上者共5068例（34.7%）。根據《中華人民共和國老年人權益保障法》［9］規定，老年人口定義為60周歲及以上的公民。

三、實驗室檢測

在上海市各結核病定點醫院就診的疑似肺結核患者常規進行3次痰涂片檢查和1次痰分枝桿菌培養。培養陽性標本統一送上海市疾病預防控制中心開展菌種鑒定和藥物敏感性試驗。

四、統計學分析

比較老年人群與非老年人群在人口學、臨床特征、細菌學和死亡情況等方面的差異，采用χ2檢驗比較這兩組患者各因素組間分布的差異。鑒別老年患者中與死亡相關的影響因素，采用單因素和多因素logistic回歸模型，計算各研究變量的比值比（OR）及其95%可信區間（95%CI）以評價其對患者死亡影響的強度和方向。其中多因素模型納入了在單因素分析結果中P值小于0.20的各項變量，通過logistic回歸逐步前進法得到最后的模型。研究數據以SAS 9.2統計軟件包進行統計分析，檢驗水準取α＝0.05。

結 果

一、研究人群基本特征

本研究老年患者與非老年患者的人口學、臨床特征和細菌學特征比較見表1。與非老年組患者相比，老年患者中男性（4167例，82.2%，χ2＝244.8，P＜0.01）、復發患者 （1447例，28.6%，χ2＝536.3，P＜0.01）、有合并癥患者（1472例，29.0%，χ2＝624.2，P＜0.01）、涂陽患者 （4313例，85.1%，χ2＝31.6，P＜0.01）比例較高，差異有統計學意義；但老年患者中肺部影像學檢查顯示有空洞的比例顯著低于非老年組（1480例，29.2%，χ2＝11.9，P＜0.01）。老年患者病死率（668例，13.2%）顯著高于非老年患者（139例，1.5%），兩者比較差異有統計學意義（χ2＝479.7，P＜0.01）。患者所在地區郊縣和城區（χ2＝1.3，P＝0.25）和耐多藥與否（χ2＝1.3，P＝0.26）在老年患者與非老年患者間差異無統計學意義（表1）。

5068例老年肺結核患者中共有治愈患者3985例（78.6%），死亡患者668例（13.2%），另有415例（8.2%）因遷出、丟失等原因無法得到其轉歸信息。老年患者死亡例數占全部同期死亡例數的82.8%（668/807）。8年間，老年患者年病死率最低為11.3%（2002年），最高為14.2%（2004年）。

由于有415例登記患者轉歸信息未知，因此排除這些患者后，共納入4653例（91.8%，4653/5068）患者作為研究對象進行進一步分析。排除的415例患者經χ2檢驗，在人口學分布及臨床特征等方面與納入研究的患者相比差異均無統計學意義（χ2值均小于2.8，P 值均大于0.05）。

4653例老年肺結核患者登記時平均年齡為（72.1±6.8）歲，最大95歲，最小60歲。其中60～＜70歲者1699例，70～＜80歲者2253例，80歲及以上者601例。男性患者3833例（82.4%），復發患者1297例（27.9%）。2753例患者（59.2%）來自市區，3962例（85.1%）患者痰涂片檢查結果陽性，1349例（29.0%）患者肺部影像學檢查結果顯示有空洞。患有各類其他慢性疾病者共計1352例（29.1%）。抗結核藥物敏感性檢測結果表明，在2856例（61.4%）經藥敏檢測患者中有229例（8.0%）對異煙肼耐藥，111例（3.9%）對利福平耐藥，202例（7.1%）對鏈霉素耐藥，22例（0.8%）對乙胺丁醇耐藥。耐多藥患者共計76例（2.7%）。

表1 1999—2006年上海市老年患者與非老年患者人口學、臨床特征及細菌學特征

二、危險因素分析

研究對象的人口學和臨床特征等因素與其預后之間關聯的分析結果見表2。在單因素logistic回歸分析中，70～＜80歲年齡組、≥80歲年齡組、男性、有慢性合并癥、肺部影像學檢查顯示有空洞和耐多藥是老年患者死亡可能的影響因素（P＜0.05）（表2）。

將在單因素分析中P值小于0.20的以上因素納入多因素logistic回歸模型，采用logistic回歸逐步前進法建立的模型顯示，70～＜80歲（OR＝1.89，95%CI＝1.54～3.32，P＜0.01）、≥80歲（OR＝3.71，95%CI＝2.91～4.74，P＜0.01）、男性（OR＝1.72，95%CI＝1.34～2.21，P＜0.01）、有合并癥 （OR＝1.53，95%CI＝1.28～1.83，P＜0.01）、涂陽 （OR＝1.33，95%CI＝1.02～1.72，P＝0.03）、居住地區為郊縣 （OR＝1.49，95%CI＝1.24～1.79，P＜0.01）和耐多藥（OR＝1.95，95%CI＝1.10～3.48，P＝0.02）與老年患者的死亡情況顯著相關。

表2 1999—2006年上海市老年肺結核病患者特征及死亡相關因素的單因素logistic回歸分析

討 論

本研究收集的數據截止2006年為止，2007年后因上海市疾病預防控制中心采用國家專報登記結核病信息，收集的信息與現有數據有所差異，因此暫未列入本研究進行分析，擬于今后另行研究。本研究中，上海市1999—2006年新登記并確診痰分枝桿菌陽性的肺結核患者與非老年患者相比，老年患者中男性（82.2%）、復發（28.6%）、涂陽（85.1%）、有慢性合并癥（29.0%）的構成比較高，但肺部影像學檢查有空洞的較少（29.2%），而老年患者的病死率（13.2%）遠高于非老年肺結核病患者（1.5%，P＜0.01），但與部分歐洲國家水平相比仍較低［10］。在多因素模型中，年齡、性別、合并癥情況、痰涂片結果，居住地區和耐多藥是老年患者死亡的危險因素（P 值均＜0.05）。

本研究中高齡與老年患者的死亡情況顯著相關。老年人免疫功能隨年齡增長而日趨下降，因此總體上年齡更高的患者預后更差。老年人癥狀不典型、活動不便，就醫相對困難，故在進行抗結核治療時依從性可能更差。

老年男性肺結核患者與女性相比預后可能較差，這也在既往研究中有過報告［10］，但在另一些研究中男女患者的死亡率并無區別［11－12］。男性預后較差的原因可能與吸煙、飲酒等行為危險因素有關，亦可能產生于對治療依從性差導致的重復短期治療和治療中斷［13］。

糖尿病、其他肺部疾病、肝腎疾病及腫瘤等慢性合并癥對老年肺結核病患者的預后存在顯著的負面影響。這可能是緣于這些疾病與肺結核之間的相互影響，加重了病情的發生和發展［14－15］。對于合并這些慢性病的老年患者，結核病可進一步降低身體基礎狀況和免疫機能，導致患者預后的惡化。

結核分枝桿菌的耐藥性，尤其是耐多藥是目前結核病防治面臨的嚴峻挑戰。本研究中，上海市新發老年患者耐多藥率為2.1%，而復發患者為4.4%。老年患者的總耐多藥率（2.7%）低于非老年患者（4.4%），耐藥情況尚屬于相對較低的水平。研究也發現，與1999—2002年（2.2%）相比，2003—2006年（3.1%）總耐多藥率增長明顯。在4種一線抗結核藥物中，患者對異煙肼和鏈霉素的耐藥情況較嚴重，而對乙胺丁醇的耐藥率最低。老年耐多藥患者死亡的風險是非耐多藥患者的近2倍，提示耐多藥是結核病患者死亡可能的危險因素之一。耐多藥意味著老年患者需要用不良反應更強的二線抗結核藥物進行治療，容易因藥物不良反應造成治療中斷，影響化療效果。但耐藥對結核病預后的影響目前仍有爭議［10，16］。

居住于郊縣的患者就診相對不便，治療更容易中斷。社會經濟條件是結核病傳播和致死的重要因素，郊縣患者經濟收入和文化認知相對較低，治療依從性較差，可能在一定程度上影響其預后。

因條件所限，本研究存在一定的局限性。首先，本研究排除了相當部分（8.2%）未得到轉歸結果的患者。其次，本研究未能取得經濟收入、醫保、居住環境等其他可能影響肺結核病患者預后的資料。另外，本研究中有部分患者（38.6%）未能進行藥敏檢測，但在排除了這部分患者后，用同樣的方法和模型進行分析顯示，耐多藥與老年患者的預后間確實存在關聯。最后，本研究僅就4種一線抗結核藥物的耐藥情況作了討論，而沒有考慮日益嚴重的對二線抗結核藥物耐藥的情況［17］。

［1］Dye C.Global epidemiology of tuberculosis.Lancet，2006，367（9514）：938－940.

［2］WHO.Global tuberculosis control control：epidemiology，strategy，financing.WHO report 2009.2009：5.

［3］張勝年，袁政安，梅建，等.上海市“三位一體”結核病防治模式成效初探.中國防癆雜志，2002，29（1）：74－77.

［4］Shen X，DeRiemer K，Yuan ZA，et al.Deaths among tuberculosis cases in Shanghai，China：who is at risk？BMC Infect Dis，2009，9：95.

［5］黃建生，梅建，夏珍，等.上海市老年結核病的流行病學特征與防治對策探討.老年醫學與保健，2003，9（1）：20－23.

［6］李亮，唐俊舫，端木宏謹，等.我國老年結核病流行現狀分析.中華醫學雜志，2006，86（37）：2646－2648.

［7］中華人民共和國衛生部疾病預防控制局，中華人民共和國衛生部醫政司，中國疾病預防控制中心.中國結核病防治規劃實施工作指南（2008版）.北京：中國協和醫科大學出版社，2009.

［8］中國防癆協會基礎專業委員會.結核病診斷細菌學檢驗規程.北京：中國教育文化出版社，2006.

［9］全國人民代表大會常務委員會.中華人民共和國老年人權益保障法.1996－10－01.

［10］Lefebvre N，Falzon D.Risk factors for death among tuberculosis cases：analysis of European surveillance data.European Respiratory Journal，2008，31（6）：1256－1260.

［11］Nahid P，Jarlsberg LG，Rudoy I，et al.Factors associated with mortality in patients with drug－susceptible pulmonary tuberculosis.BMC Infect Dis，2011，11：1.

［12］Sterling TR，Zhao Z，Khan A，et al.Mortality in a large tuberculosis treatment trial：modifiable and non－modifiable risk factors.Int J Tuberc Lung Dis，2006，10（5）：542－549.

［13］Balasubramanian R，Garg R，Santha T，et al.Gender disparities in tuberculosis：report from a rural DOTS programme in south India.Int J Tuberc Lung Dis，2004，8（3）：323－332.

［14］Young F，Wotton CJ，Critchley JA，et al.Increased risk of tuberculosis disease in people with diabetes mellitus：record－linkage study in a UK population.J Epidemiol Community Health，2012，66：519－523.

［15］Kuo CH，Chen HC，Chung FT，et al.Diagnostic Value of EBUS－TBNA for Lung Cancer with Non－Enlarged Lymph Nodes：A Study in a Tuberculosis－Endemic Country.PLoS One，2011，6（2）：e16877.

［16］He GX，Xie YG，Wang LX，et al.Follow－up of patients with multidrug resistant tuberculosis four years after standardized first－line drug treatment.PLoS One，2010，5（5）：e10799.

［17］沈鑫，李靜，高謙，等.2009年上海市耐藥肺結核患者二線抗結核藥物耐藥狀況調查.中國結核和呼吸雜志，2011，34（6）：451－453.