基層醫院急性肺栓塞診治策略分析

吳建華 董世惠 楊 萍

岫巖滿族自治縣中心人民醫院，遼寧鞍山 114300

急性肺血栓栓塞癥(Acutepulmonarythrom-boembolism，APTE)在美國是公認三大致死性心血管疾病之[1]，已經成為中國常見心血管疾病[2]。肺栓塞(pulmonary embolism，PE)是內源性或外源性栓子阻塞肺動脈引起肺循環障礙的臨床和病理生理綜合征，包括肺血栓栓塞癥、脂肪栓塞綜合征、空氣栓塞、羊水栓塞、腫瘤栓塞等[3]。臨床表現多樣，極易漏診與誤診。該研究回顧性分析了2010年2月—2012年2月在該院診治的26例APTE患者的臨床資料和診治過程。體會到減少誤診，提高PTE的早期診斷率，盡早溶栓和抗凝治療，是治療成功、改善預后的關鍵，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

該院確診為急性PTE者共26例患者中，男性8例(30.7%)，女性 18 例(69.3%)；年齡在 29～86 歲，平均年齡 60 歲；發病 1 h~1個月入院，平均4.5 d就診。住院時間1~21 d，平均14 d。在VTE常見獲得性危險因素中：高齡（>65歲）10例；動脈疾病包括頸動脈和冠狀動脈病變8例，真性紅細胞增多癥1例，管狀石膏固定患肢2例，肥胖4例，VTE病史8例，近期手術史3例、中風2例，創傷或活動受限4例，長時間旅行1例，急性感染2例，中心靜脈置管1例；腫瘤4例，妊娠、口服避孕藥或激素替代治療，抗磷脂抗體綜合癥0例，無原因者2例。

1.2 臨床表現

急性PTE缺乏特異性臨床表現，但是被確診的重要線索是臨床癥狀與體征。該組中呼吸困難及氣短22例（84.6%），胸悶11例（42.3%），胸痛 7例（26.9%），心悸 4 例（15.3%），咳嗽 6 例（23%），咯血 3 例（11.5%），發熱 3 例（11.5%）,暈厥 8 例（30.7%），頭暈5例（19.2%），同時具有咯血、胸痛、呼吸困難“三聯征”者3例（11.5%）。

1.3 體格檢查

呼吸頻數(＞20 次 ／min)18 例（69.2%），心率增快(＞100 次 ／min)14例（53.8%），頸靜脈充盈或異常搏動4例（15.3%），血壓下降8例 （30.7%），肺部聽診濕啰音及哮鳴音胸腔積液陽性等5例（19.2%），肺動脈瓣區出現第2心音亢進或分裂6例（23%），三尖瓣區可聞及收縮期雜音，出現右心衰竭的體征2例（7.6%），下肢靜脈檢查發現一側大腿或小腿周徑較對側增加超過1 cm或下肢靜脈曲張18例（69.2%），昏迷、偏癱、病理征1例（3.8%）。

1.4 輔助檢查

血漿D-二聚體異常25例（96.2%）；心臟血清標記物：N末端腦鈉肽前體及/或肌鈣蛋白異常者17例（65.4%），動脈血氣分析26例中有低氧血癥(PaO2<60mmhg)22例（84.6%），低碳酸血癥(PaC02<35mmhg)14例（53.8%）；心電圖：(SIQⅢTⅢ 15例（57.9%），(SI2例（7.7%），RBBB2例（7.7%），V1-4ST-T改變 4例（15.4%）；超聲心動圖右室大（22~46 mm）17例（65.4%），右房血栓 2例（7.6%），其中1例右房見蛇形血栓影，1例見卵圓孔重新開放，并見血栓騎跨；雙下肢靜脈血管超聲示異常23例（88.5%）：左下肢靜脈血栓10例，右下肢靜脈血栓8例，雙下肢靜脈血栓3例，2例有下肢靜脈血流緩慢。昏迷偏癱出現病理征者頭CT顯示栓塞改變（矛盾栓塞）。26例均經CT肺動脈造影（CTPA）證實為肺栓塞。

1.5 評分

根據文獻[3]臨床診斷評價評分為3~11分，平均7.5分。

1.6 危險分層

低危 5例（19.2%）；中危 12例（46.2%）；高危 9例（34.6%）。

1.7 治療

適應癥、禁忌癥、方法參見文獻[3]，溶栓 14例（53.8%，），溶栓時間均在起病2周內、入院24 h內進行，均使用阿替普酶，高齡及體重低于65 kg者6例用量50 mg，其中1例為83歲,其余8例用量100 mg；3例存在相對禁忌（1例子宮內膜癌術后9 d；1例額頭外傷縫合術后；1例為左心房血栓）；抗凝24例（92.3%），其中1例為蛛網膜下腔出血后2周，余均無禁忌；未治療（家屬拒絕）2例（7.7%）。

2 結果

所有患者均根據急性肺栓塞診斷流程[3]確診，根據急性肺栓塞危險度分層[3]標準分層，基于危險度分層制定急性肺栓塞治療策略[4]，治 愈 4 例 （15.3%）、顯 效 10 例 （38.5%）、好 轉 9 例（34.6%）、總有效率 89.5%，遺留右心衰竭 2例（7.7%），惡化 1例（3.8%）為溶栓后病情顯著改善并抗凝達標情況下出現左上肢腫脹，超聲顯示鎖骨下靜脈近端中段可見條片狀略低回聲區，血流緩慢，病因經CT證實為肝左葉膽管細胞癌，伴腹腔及腹膜后淋巴結轉移；死亡3例（11.5%），其中1例為真性紅細胞增多癥患者溶栓后無效死亡，1例為腦出血第4天合并PTE者，1例為靜脈曲張血管外科術后合并PTE并出現矛盾栓塞者（誤診錯失良機）。溶栓者有1例額頭外傷者縫合處皮下血腫及縫合口滲血，經壓迫止血后血止，余無其他并發癥。PTE缺乏特異性臨床表現，但臨床癥狀和體征及臨床癥狀評價評分表可以提供重要線索，D-二聚體與急性肺栓塞相關性好；心電圖、超聲心動圖、血氣分析、雙下肢深靜脈超聲均能夠為PTE早期確診提供佐證；肺血管CT造影可提供確診證據；再根據急性肺栓塞危險度分層，基于危險度分層制定急性肺栓塞治療策略，早期溶栓及抗凝治療可有效降低病死率，改善預后。

3 討論

肺栓塞是一種具有多種臨床表現的潛在致死性疾病，臨床表現多樣，從無任何癥狀或體征到血流動力學紊亂，甚至發生猝死。在解釋診斷性結果和選擇恰當的診斷方法前，根據患者的臨床表現來評估PE可能性大小是極其重要的。最常出現的是呼吸困難、胸痛或暈厥，它們可以單獨出現或共同出現，但均缺乏特異性[5]。引起PTE的血栓主要來源于深靜脈血栓形成(Deep venous thrombosis,DVT)[6]。該組資料表明PTE的危險因素及臨床表現與文獻報道類似，其中DVT占88.5%。需注意的是該組資料表明有19.2%的患者尚可表現為頭暈癥狀，在臨床工作中應加以注意。尤其在基層醫院檢查條件有限的情況下其漏診率、誤診率高，及時診斷與治療尤為重要。從上述資料分析，首先要重視危險因素，重視臨床癥狀，一旦出現難以解釋的呼吸困難、暈厥、低血壓、竇性心動過速、咯血等臨床表現后，要立即想到PTE的可能，細心查體，尤其要注意呼吸頻率、心率、P2及下肢周徑檢查。從而計算出臨床診斷評價評分，進入急性肺栓塞的診斷流程，D-二聚體、心電圖、超聲心動圖、血氣分析、雙下肢深靜脈超聲均能夠為PTE早期確診提供佐證；肺血管CT造影可提供確診證據，提高了基層醫院PTE的早期診斷率，減少誤診，根據急性肺栓塞危險度分層標準分層，基于危險度分層制定PTE治療策略，高危患者相對禁忌癥可視為無，盡早溶栓及抗凝治療是治療成功，改善預后的關鍵。

總之在基層醫院，依據指南共識，進一步提高急性肺栓塞的診斷意識；仔細詢問病史及認真查體，結合必要的實驗室及影像學檢查。認真進行鑒別診斷，提高急性肺栓塞的診斷率是完全可行的。對確診患者根據病情積極行溶栓和抗凝治療，可以明顯改善患者的生存率及生活質量。

[1]Wolfe TR,Allen TL.Syncope as an emergency department presentation of pulmonary embolism[J].J Emerg Med,1998,16:27-31.

[2]程顯聲.進一步提高肺動脈栓塞診斷與處理水平[J].中華結核和呼吸雜志,2000,23(9):517-518.

[3]中華醫學會心血管病學分會肺血管病學組，中國醫師協會心血管內科醫師分會.急性肺血栓栓塞癥診斷治療中國專家共識[J].中華內科雜志.2010，49(1)：74-80.

[4]Goldhaber SZ.Pulmonary embolism.In:Libby P,Bonow RO,Mann DL,Zipes DP,eds.Braunwald’s Heart Diseases[J].Philadelphia:Saunders,2008：1863-1882.

[5]趙水平 胡大一.急性肺栓塞心血管病診療指南解讀[M].2版.北京：人民衛生出版社，2006：464.

[6]Richardw.Pleural effusion due to pIllmonary end[J].0lization CurrOpin PulMed，2001，7(4)：198.