帶蒂背闊肌皮瓣修復上肢軟組織缺損

赫寶柱 孫 杰

（吉林省四平市神農醫院，吉林 四平 136000）

前臂至上臂包括皮膚在內的大面積軟組織缺損、深層肌腱、骨及重要神經血管外露，在臨床至使暴露部位組織壞死、感染、功能障礙等不良。筆者自2005年至2011年采用帶蒂背闊肌皮瓣修復上肢軟組織缺損12例，而且一并重建屈、伸指、屈肘功能，取得良好效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組12例，女5例，男7例；年齡 18～55歲，平均31.5歲 。急診手術5例，擇期手術7例。致傷原因：玉米扒皮機3例、三輪、四輪車皮帶輪4例均為絞傷，交通造事傷3例，碾壓燙傷2例，均造成上臂、肘部及 前壁軟組織缺損；其中3例前臂屈、伸指肌腱大部分缺失，5例合并骨折，2例肱動脈部分缺損，2例肱二頭肌缺失。 最大缺損面積20cm× 12cm，最小缺損面積12cm×10cm。

1.2 修復部位

前臂4例，肘部3例，上臂5例。

1.3 手術方法

1.3.1 首先視傷情決定麻醉方法，組織損傷、污染較重、或組織壞死界線不清，不適合一期行帶蒂背闊肌皮瓣修復，可采用臂叢麻醉，否則需全麻。清理創面；如合并骨折、肌腱、神經血管損傷，視創面損傷、污染程度決定骨折內固定、肌腱、神經吻合，但是應注意主要動脈損傷，肢體遠端無血供，必需動脈重建。創面清理后動脈外露無組織覆蓋，要短期內行帶蒂背闊肌皮瓣修復，否則暴露的動脈易破裂，出血導致肢體缺血壞死、危及生命。

1.3.2 肌皮瓣設計與切取

患者取側臥或俯臥位 ，患肢置于手術桌上，充分暴露患側腋窩及背闊肌 ，用龍膽紫從腋后皺襞的前緣至髂后上嵴正中，沿背闊肌前緣畫一條線。在肩胛下角處做標記（胸背動靜脈），背闊肌皮瓣外形 ，根據受區創面大小及長短，設計切取的肌皮瓣要大于缺損面積2～3cm的梭形島狀瓣，以肩胛骨下角為中心，按線切開皮膚、皮下組織，顯露大圓肌與背闊肌，鈍性分離大圓肌與背闊肌之肌間隙，將背闊肌拉向外側，大圓肌拉向內側，在背闊肌近端前外側與小圓肌淺面分離、顯露出胸背動、靜脈，切勿損傷，從兩旁向遠端進行游離，然后將肌皮瓣的周邊切開至背闊肌下，在筋膜與肌肉間鈍性分離，確認血管包括在肌皮瓣內，注意筋膜與皮膚不能分離，可用縫線臨時縫在一起。若需重建屈伸指肌腱及肱二頭肌功能，切取皮瓣時應盡可能切取背闊肌腱性部分（起點）。在切斷肌皮瓣遠端前，觀察皮瓣的顏色、溫度、毛細血管充盈反、邊緣滲血及胸背血動脈搏動情況。繼續向近端游離血管蒂部，沿胸背動靜、神經向上，血管蒂需保留一定寬度的深筋膜組織，沿肩胛下動靜脈繼續游離至腋血管鞘處，將肩胛下動靜脈與伴行的胸背神經分離開防止損傷神經。若修復肘或前臂的軟組織缺損，可在上臂至腋窩做皮下遂道，引出背闊肌皮瓣，遂道要通暢，防止血管蒂部受壓；若修復上臂可直接縱行切開與上臂缺損處相通，若要重建屈伸指、及屈肘功能 ，將背闊肌腱性部分代替缺失的屈伸指肌腱一并、肱二頭肌縫合。

1.4 術后處理

1.4.1 在皮瓣下放置負壓引流24～48h，有助于預防積液或血腫，使皮瓣水腫及感染形成，引起皮瓣張力過大造成血管危象；皮瓣尖端開窗注意觀察的因大指標：皮膚顏色、皮溫、毛細血管充盈反應，及時發現和處理血管危象；因皮瓣遠端血管逐漸變細，但極少發生供血不足，靜脈回流依靠2條伴行靜脈，早期可能出現靜脈回流問題，應針對雎體情況早期發現并予以做相應處理。

1.4.2 患肢體位性制動使血管處于松弛狀態，避免血管蒂受到牽拉及在隧道中張力過大壓迫血管蒂。

1.4.3 室內保溫，應用抗凝劑、血管擴張劑治療7～10d，防止血管發生痙攣。

1.4.4 預防感染治療，以廣譜抗生素為首選。如果創面感染時應根據細菌培養各藥敏試驗決定抗生素的種類、用量及使用時間。

2 結 果

本組12例旋轉皮瓣全部成活，僅2例大面積皮瓣遠端皮下脂肪液化經換藥愈合；2例感染，經抗生素治療愈合。重建肱二頭肌功能患者 1月后開始肘關節伸功能鍛煉，3個月后肌力達4級；3例屈伸指肌腱重建，肌力達到2 ～3級，經一年以上隨訪，皮瓣外形及上肢功能恢復理想。

3 討 論

3.1 皮瓣的解剖特點及切取部位

背闊肌起于胸背筋膜、髂嵴和下三個肋骨，覆蓋后背下部的大部分區域，行向外側，止于肱骨二頭肌溝的下部。背闊肌的主要血供來自肩胛下動脈的胸背支及其伴行靜脈。胸背動脈緊貼背闊肌前緣的深面走行，在背闊肌深面、距其止點8～12cm處進入該肌。若在旋肩胛動脈動下方切取胸背動脈，其直徑為1.5～3mm。次要的血管供應來自腰動脈和肋間動脈的穿支，從內側進入皮瓣。胸背神經伴隨動脈，含2～3個神經支，直徑約2mm。全部肌肉及其表面覆蓋的大部分皮膚可隨血管神經束移植。本組有2例近腕關節軟組織缺損，皮瓣轉移后全部成活，血管蒂部長約12cm。我們觀察到從背闊肌穿入的胸背動脈有2條粗大的皮支向上方走行，只要把這2條皮支完整切取下來皮瓣的遠端就不會發生缺血。一般寧長勿短以免有張力，并影響屈腕、伸指及屈肘功能。本組無1例發生此功能障礙。

3.2 肌皮瓣的血供及靜脈回流

該皮瓣的血供是通過胸背動脈走行于背闊肌并分布其上皮膚供血。本組12例術后均無供血障礙，靜脈回流有2條伴行靜脈回流完成。三組有3例早期手術未帶淺靜脈者，術后發生輕度淤血，未做任何處理皮瓣全部成活。在切取血管束時反周邊軟組織及淺靜脈均帶下來，術后皮瓣則不會發生回流差[1，2]。

3.3 肌皮瓣的優點及適應證

該皮瓣的最大優點是修復缺損面積大且可同時重建屈伸指、屈肘功能，質地好，厚薄適度，血管恒定解剖變異小，操作簡便，安全可靠，成功率高。適用修復前臂、肘部、上臂大面積軟組織缺損，并可同時重建屈、伸指及屈肘功能。若游離帶神經血管背闊肌皮瓣可脛前、后、足背動脈吻合修復下肢軟組織缺損。

[1] 朱盛修，朱家愷，張滌生.現代顯微外科學[M].長沙：湖南科學技術出版社，1994：111.

[2] 鄭各平，張發惠，林建華.顯微外科解剖學實物圖譜—四肢組織瓣分冊[M].北京：人民衛生出版社，2004.