運行中的護理文書缺陷原因分析及對策

劉美芹 肖紅霞 林少環(huán)

（廣東藥學(xué)院附屬第一醫(yī)院干部保健科，廣東 廣州 510080）

護理文書是指護士在臨床護理活動過程中形成的全部文字、符號、圖表等資料的總和，是護士在觀察、評估、判斷患者護理問題，以及為解決患者問題而執(zhí)行醫(yī)囑、護囑或?qū)嵤┳o理行為過程的記錄[1]。護理文書是病案資料的重要組成部分，也是醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的重要依據(jù)。護理文件的書寫質(zhì)量也是反映醫(yī)院護理質(zhì)量管理水平，為了臨床護士書寫時要更加客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整，不斷提高護士的書寫水平，減少記錄缺陷引起的糾紛，我院通過對運行中的病歷通過定期和不定期的抽查，把檢查中存在的問題進行分析整理，并采取了科學(xué)的管理對策，現(xiàn)匯報如下。

1 資料與方法

醫(yī)院護理文書質(zhì)控組和護士長夜查房對全院從2010年6月至2011年6月運行中的病歷隨機抽查，共抽查了426份，其中危重患者60份，一般患者的366份，按照衛(wèi)生部的護理文書書寫要求進行檢查，發(fā)現(xiàn)了不同方面的問題。

2 檢查結(jié)果

2.1 體溫單存在的問題

①漏項∶漏體質(zhì)量、血壓、大便次數(shù)、頁碼、楣欄、轉(zhuǎn)入科室漏寫轉(zhuǎn)入時間；②涂改∶體溫、脈搏和血壓涂改較多；③出入量登記不準(zhǔn)確∶如轉(zhuǎn)入科室未把轉(zhuǎn)入前的出入量一起統(tǒng)計；④發(fā)熱常規(guī)測量次數(shù)不夠∶發(fā)熱患者沒有及時復(fù)測體溫，發(fā)熱患者冰敷，只在護理記錄中體現(xiàn)，體溫單未體現(xiàn)；⑤PPD皮試未寫結(jié)果，書寫不規(guī)范，青霉素皮試陽性未記錄在體溫單上；⑥大便次數(shù)和護理記錄不相符∶如護理記錄寫患者近幾日無大便，而體溫單上記錄有2次大便；⑦脈搏圓點大小不等，脈搏與心率相連；⑧其它方面∶入院時間和醫(yī)師記錄不一致，住院日期錯漏，住院天數(shù)、患者年齡與實際不相符等。

2.2 醫(yī)囑單存在的問題

①臨時醫(yī)囑取消醫(yī)囑時護士未用紅筆簽名；②交叉配血無雙簽名護士執(zhí)行臨時醫(yī)囑后未簽名∶護士收集大小便及痰標(biāo)本后未及時簽名；③護士執(zhí)行時間不準(zhǔn)確∶多項執(zhí)行醫(yī)囑為同一個執(zhí)行時間；④護士簽名潦草、涂改；⑤護士執(zhí)行時間在開醫(yī)囑時間之前；⑥實習(xí)醫(yī)師或上級醫(yī)師未簽字的醫(yī)囑，護士仍然執(zhí)行；⑦醫(yī)囑單缺項∶漏床號、姓名、頁碼等。

2.3 護理記錄單存在的問題

①沒有連續(xù)性的記錄∶前面出現(xiàn)的護理問題，之后未跟進；如入院當(dāng)天寫傷口疼痛情況，以后均未描述；院外帶入壓瘡的患者未跟進傷口愈合情況；②記錄過于簡單，記流水帳，無宣教和指導(dǎo)具體內(nèi)容∶如針對糖尿病患者只是告知患者吃低糖食物；③病情觀察不到位不及時∶便秘腹脹用藥后只記錄解了大便，未寫腹脹是否緩解；患者入院時顏面及雙上肢浮腫，入院護理記錄只寫雙上肢浮腫，2d后才寫顏面有浮腫；④入院評估單和護理記錄重復(fù)記錄；⑤護理記錄提前寫；未做到即時記錄；⑥記錄未反應(yīng)病情∶如冠心病的患者主訴∶胸悶、氣促、護士只記錄了按醫(yī)囑給予擴張血管、利尿等處理，未記錄患者的病情。術(shù)前無生命體征測量的記錄∶術(shù)后的患者未常規(guī)觀察傷口的情況；⑦表格式記錄使用不當(dāng)∶在空項填要觀察的項目后，并未記錄；護理記錄未描述氧氣流量；⑧記錄無針對性∶無相關(guān)疾病的病情觀察、只注意本?？频那闆r∶如一個同時患有高血壓的眼科患者只觀察患者眼部的護理，而未記錄血壓情況；⑨過度簡化和重復(fù)記錄∶對危重患者書寫過于簡單，對病情變化的描述不連續(xù)，心電監(jiān)護的患者只記錄生命體征而未詢問患者的主訴；書寫重復(fù)且很多套話；⑩其它方面∶如使用橡皮擦涂改；使用簡化字；標(biāo)點符號不準(zhǔn)確，及代寫，代抄記錄的現(xiàn)象、帶教老師未簽名等。

3 原因分析

①2010年衛(wèi)生部的護理文書要求，部分護士未認真學(xué)習(xí)，還有很多不理解的方面，不能很好的掌握書寫的尺度∶哪些內(nèi)容需要簡化，哪些內(nèi)容需要記錄。②年輕護士書寫能力有待提高；由于目前聘用制護士流動性大，不穩(wěn)定，年輕護士多，基礎(chǔ)理論知識不夠扎實，語言表達能力、書寫的技巧掌握不熟練。③護士法律意識淡薄，工作不嚴謹，未重視護理文書的嚴肅性和法律性，而只埋頭于臨床的治療。④個別護士的責(zé)任心不強∶書寫記錄的隨意性強，考慮不全面，應(yīng)付了事。⑤缺乏完善的質(zhì)量評價體系，各環(huán)節(jié)的質(zhì)控不到位。

4 管理對策

4.1 全員的培訓(xùn)

根據(jù)國家衛(wèi)生部新的《病歷書寫基本規(guī)范》[2]和《衛(wèi)生部關(guān)于加強醫(yī)院臨床護理工作的通知》[3]的精神，護理文書質(zhì)控組通過業(yè)務(wù)培訓(xùn)、專題講座等形式，組織全院的護理人員學(xué)習(xí)衛(wèi)生部的文書規(guī)范，遵循責(zé)任、安全和簡化的原則，鼓勵使用表格式護理記錄，表格式護理文件科學(xué)、簡明、易懂，突出重點內(nèi)容，節(jié)省書寫的時間，全院推行優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)后，管床護士加強了對患者疾病的觀察，護理記錄隨流動車實時記錄，避免了提前或?qū)憽盎貞涗洝薄?/p>

4.2 加強年輕護士的培訓(xùn)

從基礎(chǔ)理論知識學(xué)起，除了學(xué)習(xí)本科室?？频睦碚撝R，還從書寫原則和技巧方面不斷加強。加強護士專業(yè)素質(zhì)培訓(xùn)，提高業(yè)務(wù)技術(shù)水平，提高護理文書書寫能力；另外加強溝通能力，注重與醫(yī)師和患者之間的溝通，防止醫(yī)護記錄不一致。

4.3 加強法律知識教育

提高護士法律意識，提高自我保護意識，明確職責(zé)，誰執(zhí)行、誰簽字、誰負責(zé)，讓護士從思想上重視護理文書的重要性、嚴肅性，通過學(xué)習(xí)使廣大護理人員知法、懂法、守法，從而使其護理行為合法，這樣才能提高護理質(zhì)量，保障患者的安全[4]。

4.4 培養(yǎng)護士的專業(yè)精神

加強護士思想教育，要求護士要有良好的慎獨精神和高度的責(zé)任心，護士對患者高度負責(zé)， 觀察病情要仔細，認真準(zhǔn)確的記錄，避免記錄的隨意性。另外醫(yī)院也加強了重視∶把運行中的護理文書的檢查得分作為科室績效考核的內(nèi)容之一，這就要求每個護士都要把自己的記錄書寫規(guī)范。

4.5 建立完善的管理體系

護士書寫記錄后養(yǎng)成自我檢查的好習(xí)慣，然后是同科護士之間互查，對發(fā)現(xiàn)的問題及時改正，科室設(shè)病歷質(zhì)控每天對運行中的病歷檢查，把存在的問題及時反饋；護士長對每天新收的患者檢查記錄書寫的情況，并在晨會上點評，做好環(huán)節(jié)控制，分層負責(zé)，層層把關(guān)，完成自控-互控-科控-院控，加大病歷監(jiān)管的力度，確保書寫的質(zhì)量。

5 體 會

護理文書的質(zhì)量是一個常抓不懈的工作，隨著人們法律意識的提高，作為法律的有效證據(jù)之一，需要不斷提高書質(zhì)量，護士除了從思想上重視護理文書的嚴肅性，還要加強自身?？评碚撝R的學(xué)習(xí)。護理部和文書質(zhì)控小組引導(dǎo)護士注意焦點記錄的書寫，同時合理簡化了文書的書寫，使護士更加貼近患者和觀察病情；另外還加強病歷質(zhì)控力度，通過對運行中病歷的各級監(jiān)管，加強了檢查-培訓(xùn)-反饋-整改各個環(huán)節(jié)，護理文書的書寫質(zhì)量明顯提高。

[1] 陳偉菊，彭剛藝.臨床護理文書規(guī)范 (專科篇)[M]..廣州：廣東科技出版社，2009：1-6.

[2] 衛(wèi)生部.病歷書寫基本規(guī)范[S].2010-01-22.

[3] 衛(wèi)生部.衛(wèi)生部關(guān)于加強醫(yī)院臨床護理工作的通知[S].2010-01-22.

[4] 伍曉瑩，薛素蘭.護理文書書寫中存在的相關(guān)法律性問題的探討[J].臨床護理雜志，2005，4(2)：17.