陸綿綿教授內眼病中西醫結合點探索

孫化萍 陸綿綿

陸綿綿教授是我國著名的中西醫結合眼科專家，從醫58年（其中包括中西醫結合50年），長期致力于中西醫結合治療眼病的研究，在基礎理論、局部辨證及中藥應用等方面，探尋到許多可以將二者有機結合在一起的地方，為中西醫結合眼科的發展做出了重要貢獻。她強調中醫眼科應該緊隨現代科學的發展，不必拘泥于以往的八綱辨證、臟腑辨證、衛氣營血辨證及五輪辨證，特別是局部辨證，應賦予更加豐富的內容，注意從宏觀向微觀的轉變，這也是中醫眼科的特色所在。以下就陸老在內眼病辨證與西醫眼科結合點方面的探索認識做一介紹。

1 瘀證

眼球是一個對供氧要求比較高的器官，內部血管極為豐富，且皆為終末血管，這為眼部血循環障礙的多發提供了解剖學基礎。一般來說，眼部血循環障礙除個別情況外，大多數是在某些原有病理條件存在的基礎上發展形成的。如視網膜動脈阻塞、視網膜靜脈阻塞、缺血性視神經病變等血管阻塞性疾病，多有動脈硬化或靜脈管壁增厚、血栓形成及血液流變學、血流動力學的改變等，而其發病因素又與“氣”的關系較大，如氣滯、氣虛、氣逆等。又如炎癥性的視網膜病變，主要累及視網膜血管，炎性細胞或免疫復合物侵犯血管壁，導致循環障礙，眼底見滲出、出血、機化。此類疾病一般與“熱”的關系較大，為熱而致瘀的過程，常見的有視盤血管炎、視網膜靜脈周圍炎等。遺傳性疾病或退行性病變亦牽涉到血液循環問題，如視神經萎縮、視網膜色素變性、年齡相關性黃斑變性、病理性近視，在疾病的發展過程中，可以見到血管變細，毛細血管萎縮、閉塞甚至消失。這類眼病一般屬于“虛證”的范疇。

由此可見，許多眼底病從病理角度來看雖然其病因不同，發病機制也不完全一樣，但局部病理損害均有“瘀”的表現，需要針對瘀證進行治療。若瘀證失治，滲出、出血吸收緩慢，長期存于組織之間，可致局部組織破壞、萎縮、壞死或產生增殖性改變等，皆會不同程度地影響視功能的恢復。尤其是伴有新生血管生成的眼病，病機由“瘀”向“痰”轉化，出現“痰瘀互結”，對視功能的損害更加嚴重。

中醫在對“瞳神疾病”病機的認識上，越來越重視“瘀”在疾病發生發展中的重要作用。治療上，以活血化瘀藥為主或配伍的廣泛應用，可以認為是中醫現代化在眼底病領域發展最為突出的體現，其中部分應歸功于醫學科學迅猛發展帶給中醫的機遇，高科技功不可沒！

2 熱證

熱為火之漸，諸邪皆可入里化熱化火，且臟腑本身的功能失調也可以化火。對于眼底病而言，熱在氣分者可導致眼底炎性滲出，熱在血分者可迫血妄行。前者常見于某些葡萄膜炎，后者則可見于多種視網膜病變。此外，由于眼底病病變的復雜性，有時氣分、血分的熱證會與痰證等相伴出現。

2.1 脈絡膜炎的滲出與熱的相關性

脈絡膜炎的滲出（或炎性浸潤）是由本身的炎癥反應所致，與視網膜血管病變的棉絮狀滲出及硬性滲出絕然不同，應與“熱”有關。外源性化膿性眼內炎以及病毒感染所致的急性視網膜壞死之類，應屬熱毒證。而常見的一些慢性葡萄膜炎由于病灶多為灰黃色且病程慢性遷延，有濕邪黏滯的特點，故應屬“濕熱證”范疇。有些葡萄膜炎有自限性，正勝邪退，病證向好的方向發展，病變逐漸吸收、消失；某些諸如白塞綜合征、Vogt-小柳原田綜合征，正邪相爭，病情反復，出現視網膜缺血，形成新生血管，或由非肉芽腫向肉芽腫轉變等，是濕熱證向痰濁證進展的表現。單從濕熱證型來說，熱重于濕者偏肝經而易傷陰，濕重于熱者偏脾經而易傷氣。病情若發展到“痰證”階段，則無論中醫或西醫，保守治療均極為困難。

葡萄膜炎是一類極為復雜的疾病，中醫對該病的認識可以追溯到《金匱要略》中的狐惑病（白塞綜合征），近幾十年來我國中醫眼科對本病的認識較以前有了很大的進步，并仍在不斷深入。目前除了局部體征外，病情的輕重、病程的長短，以及個體體質的差異，均可作為中醫辨證施治的提示。而局部辨證必須與全身辨證達到統一，才有可能做出確切的證型判斷。在辨證診斷的過程中，陸老特別強調以病理改變為基礎的局部微觀分析，并把它作為辨證的關鍵。慢性滲出性葡萄膜炎與濕熱證候的密切相關性即是從這樣的觀點出發得到的結論。

2.2 視網膜出血

當局部或全身的病變破壞了血-視網膜屏障時，皆可引起視網膜出血。中醫傳統辨證，出血與火的關系似乎很難絕然分開。事實上也是如此，縱觀眼底出血，尤其是早期，不論是炎癥性的或非炎癥性的，大多是火熱所致，如肝火、郁火、陰虛火旺、氣火上逆等等。但隨著病程的進展，不同類眼病的證侯會出現各異的變化，并始終伴有不同程度的“瘀證”。炎癥性眼底出血與“熱”聯系比較多，熱易傷陰，故無論是葡萄膜炎導致的視網膜炎或視網膜血管本身的炎癥，可根據病程長短、出血多少及復發情況而辨證，多以熱證或陰虛火旺證為主。此時伴隨的瘀證一般為因熱致瘀，所以不是辨治重點。常見的非炎癥性視網膜出血就不同了，如糖尿病性視網膜病變、視網膜靜脈阻塞等疾病的中晚期，毛細血管逐漸閉塞，出現視網膜無灌注區等，以缺血缺氧為主的病理因素逐漸加重。此階段局部瘀證加重而全身虛證漸現，出血與缺血互相作用，雖存在出血體征，但其主要辨證應該是“瘀”而不是火。

3 濕證

相對于外眼來說，眼內組織是位于一個相對封閉的空間里，容積有限，病變導致的水液積聚只能潴留占位于它本不應該存在的位置，從而影響正常組織的生理功能。目前人們關注較多的是脈絡膜、視網膜內的水液滯留，對應的病理變化是視網膜色素上皮層外屏障和視網膜血管周細胞內屏障的破壞，具體又分為3種情況。

3.1 外屏障破壞引起的水液積聚：如中心性漿液性脈絡膜視網膜病變、大泡性視網膜脫離等，多屬中醫的水濕上泛，治療當以淡滲利濕為主。

3.2 內屏障破壞引起的組織水腫：如視網膜動靜脈阻塞以及新生血管滲漏引起的視網膜水腫，包括黃斑囊樣水腫，多有氣血瘀滯，所謂“血不利則化為水”。治療當活血利水為主，必要時配合補氣法。

3.3 視網膜脈絡膜炎引起的水腫：包括感染性和非感染性，水腫是炎癥的并發體征。陸老常將此類疾病辨證為“濕熱”。濕熱相搏，濁氣上泛，突出一個“濁”字，此時的治療原則當為清熱利濕。

早在上世紀70年代前后，中醫老前輩陸南山教授即應用五苓散加減治療中心性漿液性脈絡膜視網膜病變，至今除濕藥已在臨床上被廣泛用于治療視網膜脫離、脈絡膜脫離以及視網膜水腫病變。因此到目前為止，西醫眼科的“水液”與中醫眼科的“濕邪”之間的對應關系仍為中醫辨證所使用，沒有被否定。

以上從瘀、熱、濕3個方面，結合現代眼科知識對內眼病中的辨證進行了討論。將現代精密儀器觀察到疾病細微變化與“證”掛鉤，仍然沒有離開我們一直強調的從宏觀辨證到微觀辨證的“望診”范疇，是中醫望診的延伸。中醫應該抓住機遇，從微觀的病理改變著手，結合發病機制，在不舍棄中醫靈魂的基礎上，首先從“證”的方面為中醫賦予更豐富的內涵。

目前中醫眼科的臨床診療常規程序是先明確西醫診斷，再進行中醫辨證，即西醫診斷與中醫辨證是并重的，二者在一個層面上均占有重要地位，但不可否認“辨證”仍然參與了一些主觀因素而有一定的隨意性。雖然近年來編寫的教材在對證的分析方面已逐漸地向規范化邁進，但加強現代科技成果的利用，為“證”找到更多科學依據，仍然是我們中西醫結合眼科醫務工作者努力的方向。辨證規范化的目的是為了提高“論治”的質量，使“論治”能更加明確，更有針對性，也是客觀判斷眼病預后的需要。

陸老認為，盡管中醫、西醫的認知方法及臨床體系均極為不同，但對象是同一的，面對的都是同樣的患者。所以對于中西醫之間更為完善的結合，我們應該有足夠的信心并付出更多的努力。當然，這并非一朝一夕之功，但我們各科應盡可能去尋找兩者的結合點，然后以點引線，由線連網，由網帶面，最終走向完全的系統的結合。