過敏性結膜炎的治療研究進展

孟青青 高健生 宋劍濤

過敏性結膜炎屬免疫性結膜炎，此病易反復、不易根治，治療棘手，隨著近年來對其發病機制的深入研究，其藥物治療也有了很大進展，本文對該病近年的治療情況進行了綜述。

1 現代醫學治療過敏性結膜炎

過敏性結膜炎（allergic conjunctivitis），又稱變態反應性結膜炎，是結膜對外界過敏原的一種超敏性免疫反應。其患病率約占總人口的20%〔1〕。主要的過敏原為春秋夏季花粉、室內塵土、塵螨、多價昆蟲、蟑螂、狗毛、大籽蒿、臭椿、法國梧桐等〔2〕，其中多認為前3種過敏原最長見，但也有報道化妝品過敏已列居所有過敏原首位，而傳統認為的過敏原所占比例有所降低〔3〕。

根據臨床表現、病程及預后差異，過敏性結膜炎可分為5種類型：季節性過敏性結膜炎（seasonal allergic conjunctivitis，SAC），常年性過敏性結膜炎（perennial allergic conjunctivitis，PAC），春季角結膜炎（vernal keratoconjunctivitis，VKC），巨乳頭性結膜炎（giant papillary conjunctivitis，GPC）和特應性角結膜炎（atopic keratoconjunctivitis，AKC）。臨床癥狀以眼癢為主，可伴有分泌物、眼淚增多，畏光，異物感，體征有瞼球結膜充血、水腫，結膜乳頭濾泡增生，角膜緣改變，球周水腫等〔4〕。我國過敏性結膜炎好發于中青年，以常年性過敏性結膜炎和季節性過敏性結膜炎為主要類型，春季角結膜炎在兒童患病比例較高，患病與性別無關。中部地區發生比例最高，癥狀以眼癢、眼部充血為主〔5〕。其發病機理主要為IgE介導的I型變態反應，但同時可與IV型變態反應組合，如春季角結膜炎。當抗原與機體接觸時，它可與致敏的肥大細胞及嗜酸細胞表面特異性抗原IgE結合，引起肥大細胞脫顆粒釋放組胺，還可促使白三烯，前列腺素D2及血小板活化因子等新介質合成，且組胺在整個超敏反應過程中起著非常重要的作用〔6〕。組胺可使平滑肌收縮、血管滲透性增加、腺體分泌增加等，從而導致結膜發生充血和水腫，使結膜上皮和分泌物中嗜酸及中性增多；前列腺素D2可使結膜充血、水腫，分泌物增多和嗜酸性粒細胞浸潤〔7〕。

目前治療過敏性結膜炎以局部點藥為主，主要可分為抗組胺藥、穩定肥大細胞、雙效藥物、非甾體類消炎藥、免疫抑制劑、激素及特異性免疫治療。

1.1 抗組胺藥

臨床常用的主要有0.05%依美斯汀（埃美丁）、0.05%左卡巴斯汀，均為選擇性H1受體拮抗劑，阻斷組胺與受體結合，從而緩解眼癢、結膜充血等癥狀。

1.2 肥大細胞穩定劑

常用的有4%色甘酸鈉、0.1%洛度沙胺、0.1%吡嘧司特和2%奈多羅米，均通過抑制肥大細胞脫顆粒，阻止組胺和其他過敏介質的釋放而發揮作用，其中色甘酸鈉作用最弱，其余三種在抑制肥大細胞脫顆粒的同時，亦可不同程度的抑制其他多種炎癥細胞的活化，如中性粒細胞、嗜酸性細胞、巨噬細胞、肥大細胞和血小板等。

1.3 雙效藥物

此類藥物既可抑制組胺與受體結合，又能穩定肥大細胞，故具有抗組胺與穩定肥大細胞雙重作用，主要有以下幾種藥物。

1.3.1 奧洛他定：有臨床研究報道奧洛他定滴眼液治療過敏性結膜炎顯效快、療效好，且對眼部組織幾乎無不良反應，是目前治療過敏性結膜炎的一種較理想藥物〔8-9〕。

1.3.2 酮替芬：其作用機制與奧洛他定相似，但在改善眼癢、流淚等方面不如奧洛他定〔10〕。

1.3.3 氮卓斯汀：亦有同時拮抗H1受體、穩定肥大細胞作用，從而抑制細胞活化及炎癥介質釋放，有臨床報道鹽酸氮卓斯汀1天2次就能起到最大的作用，所以也成為一些人們很好的選擇，但與奧洛他定相比，其療效略差〔11〕。

總之，不論在改善癥狀，還是舒適度上，雙效藥物均是目前應用效果較好的藥物，在樣本單盲隨機試驗中，色甘酸鈉或馬來酸氯苯鈉敏，雙氯芬酸，依匹斯汀，艾氟，酮替芬，左卡巴斯汀，苯甲唑林或安他唑林，奧洛他定同時對照，結果顯示用依匹斯汀，艾氟，酮替芬，奧洛他定組70%患者癥狀得到改善，而用苯甲唑林或安他唑林的患者顯出了最大的不舒適性〔12〕。

1.4 非甾體類抗炎藥（non-stemidal anti-inflammatory drugs，NSAIDs）

NSAlDs是環氧化酶抑制劑，可以抑制前列腺素的產生，同時抑制嗜酸性粒細胞的趨化，從而發揮抗炎、止痛的作用。由于此類藥物的不良反應較多、較大，故臨床不建議長期使用，但仍有應用及報道。

1.4.1 普拉洛芬：有報道表明，同時應用普拉洛芬與依美斯汀，不論在有效率，還是治愈率上，均比單獨使用依美斯汀高，且用藥過程中未見明顯不適感與副作用〔13〕。

1.4.2 雙氯芬酸鈉：0.1%雙氯芬酸鈉透明質酸鈉滴眼液為國內自制的NSAIDs類眼局部藥物，并改良滴眼液制劑成分，已應用于臨床。王欣等對90例（180只眼）急性變態反應性結膜炎患者進行臨床觀察，分別給予0.05%依美斯汀滴眼液、0.05%依美斯汀滴眼液聯合0.1%普拉洛芬滴眼液、0.05%依美斯汀滴眼液聯合0.1%雙氯芬酸鈉透明質酸鈉滴眼液，結果表明NSAlDs能快速、有效緩解急性變態反應性結膜炎的癥狀與體征，并且0.1%雙氯芬酸鈉透明質酸鈉滴眼液與同類進口滴眼液的療效相當，是一種有效、安全又經濟的變態反應性結膜炎的輔助治療藥物〔14〕。

1.5 免疫抑制劑

顧名思義，免疫抑制即是降低機體的免疫應答，使機體對接觸的抗原不敏感，從而減少癥狀的發生，其本質是干擾核酸和蛋白質的合成，主要包括以下藥物。

1.5.1 環孢霉素A：可以抑制嗜酸性粒細胞及肥大細胞活化，抑制顆粒蛋白、過敏介質和細胞因子的釋放。有研究報道，環孢霉素A是通過抑制Th2細胞活化來起作用的〔15〕。亦有臨床研究顯示用1%的環孢霉素A治療嚴重VKC，疾病早期在減輕癥狀、改善預后等方面都有很好的作用，而對于病程較長者，此藥在控制癥狀及局部抗炎上亦有很大的療效〔16〕。

1.5.2 他克莫司（FK506）：是新一代的免疫抑制劑，可有效阻斷鈣調磷酸酶活性，繼而抑制細胞因子的起始轉錄和T細胞的激活，并能扭轉Th1／Th2失衡。一自身對照試驗研究表明，FK506局部治療頑固性春季角結膜炎安全有效〔17〕，且其能明顯改善嚴重過敏性結膜炎的眼癢、充血、流淚及異物感等癥狀〔18〕。

1.6 糖皮質激素

對于中至重度過敏性結膜炎患者，經上述藥物治療效果不佳，可加用糖皮質激素。它通過抑制炎性細胞介質的釋放、抑制淋巴細胞和補體系統、減少抗體形成、抑制吞噬、穩定溶酶體膜等多個途徑發揮免疫抑制作用。但是，長期局部應用有升高眼壓、感染復發及并發白內障等副作用。

1.6.1 氯替潑諾（loteprednol）：通過誘導磷脂酶A2抑制蛋白的合成，從而抑制磷脂酶A2的活性，使膜磷脂不能轉化為花生四烯酸，阻斷前列腺素和白三烯等合成。有研究報道〔19〕其引起眼壓升高機率相對較小，是相對較安全的激素類藥，但長期應用亦可致眼壓升高，也可導致白內障形成、繼發眼部感染、傷口愈合延遲等。

1.6.2 利美索龍（rimexolone）：為潑尼松龍的衍生物，是可局部代謝的糖皮質激素，副作用相對較少，引起眼壓升高的發生率和程度較1%潑尼松龍和0.1%地塞米松低，但與0.1%氟米龍相當〔20〕。長期應用亦可致白內障、誘發眼部感染。

1.7 特異性免疫治療

過敏性結膜炎，即變態反應性結膜炎，其發病關鍵是接觸致敏原，所以從理論上說，避免接觸致敏原是預防本病的最好方法，而其反復發作的特點亦是因為不可能產生一個無致敏原的環境。臨床常用的方法只是對癥“治標”，遠期療效不佳，促使醫者尋找“治本”的治療方法——特異性免疫療法，又稱脫敏療法，是使過敏機體對致敏原逐漸耐受，最終至不應答。楊瑞明〔21〕等對122例塵螨過敏的患者進行脫敏治療，治療分脫敏期（4～6個月）和維持期（3年），脫敏期給予皮下注射致患者過敏的過敏原浸液，從使患者不發病的最高濃度開始，逐漸遞增，而后轉入維持階段（通常在1∶102）。結果顯示臨床完全控制率64.75%，良好控制率31.97%，122例中有8例出現輕度局部不良反應，2例出現全身不良反應。說明塵螨脫敏治療是一項有效、安全的方法。趙萌姍等〔22〕用舌下含服粉塵螨滴劑的方法治療40例對塵螨過敏的患者，總有效率高于用色甘酸鈉滴眼液的對照組，2組差異有統計學意義，且不良反應發生率低。以上提示只要找到明確的過敏原，應用特異性免疫療法可以取得滿意的效果，也可避免激素治療帶來的嚴重并發癥。但其耗時長，短期內不能有很好的效果，很多患者不能堅持，且脫敏劑量不易把握，脫敏期間因仍接觸大量過敏原和其它不良刺激，使治療效果受到影響。

2 中醫藥治療

2.1 古代文獻對過敏性結膜炎的記載

過敏結膜炎屬中醫“目癢”、“癢若蟲行癥”的范疇，它是以眼部發癢為主要特征的眼癥，病變部位主要為胞瞼內面及白睛，胞瞼為肉輪，在臟屬脾，而白睛為氣輪，在臟屬肺，故本病與脾肺關系密切。《太平圣惠方·治目癢急諸方》：“夫目癢急者，是風氣客于瞼眥之間，與血氣津液相搏，使眥癢而淚出。”《秘傳眼科龍目論·眼癢極難忍外障》：“此眼初患之時，忽然時時癢極難忍，此乃肝臟每有客風，膽家壅毒沖上所使。”《銀海精微》：“癢極難忍者，肝經受熱，膽因虛熱，風邪攻充，肝含熱極，肝受風之燥動，木搖風動，其癢發焉。”《世醫得效方·眼科》：“癢極難忍，眼癢極甚，瞳子連眥頭皆癢，不能收斂。此因清凈腑先受風熱得之，宜服驅風一字散。”

2.2 辨證治療

中醫認為“目癢”、“癢若蟲行癥”多由風、濕、熱引起，亦可由血虛所致，相關的臟腑多為肝、脾。其治療多從風、濕、熱、血入手，采用祛風止癢、清熱利濕、養血熄風等方藥治療。如風邪侵襲證，宜祛風散邪止癢，方用驅風一字散加減；風熱壅目證，宜祛風清熱，活血消滯，方用加減四物湯加減；脾胃濕熱，兼受風邪證，宜祛風清熱，除濕止癢，方用除濕湯加減；血虛生風證，宜養血熄風，方用四物湯加減〔23〕。 劉如明〔24〕對 82例患者進行辨證治療，其中脾胃濕熱，外感風熱型47例，予藿香 10 g，茵陳 10 g，金銀花 10 g，白芷 6 g，六一散 12 g；充血嚴重加蒲公英10 g、紫花地丁10 g；便秘加大黃5～10 g；奇癢為風重加薄荷6 g，地膚子10 g。肝經濕熱兼有瘀滯型35例，予黃芩10 g，夏枯草10 g，決明子10 g，金銀花 10 g，茵陳 6 g，茺蔚子 6 g，牡丹皮 10 g，赤芍 10 g，六一散 12 g，防風 6 g；兼有瞼結膜乳頭肥大及充血明顯加龍膽10 g，蒲公英10 g，均為日1劑，3周為1個療程，3個療程后統計療效。結果治愈46例，占56.1%；好轉 11例，占 13.4%；無效 25例，占 30.5%；總有效率69.5%。

2.3 自擬方或專方治療

羅平暉〔25〕對62例過敏性結膜炎患者進行臨床隨機對照研究，治療組眼局部用藥與對照組相同，并加服祛風脫敏方（自擬）：人參 20 g，黃芪 9 g，茯苓 10 g，薏苡仁 15 g，荊芥 10 g，防風 10 g，蟬蛻 15 g，生地黃 15 g，川芎 10 g，赤芍 10 g，僵蠶10 g，甘草9 g。隨癥加減：若癢甚，加蒺藜、白芷祛風止癢；若熱盛，加黃芩、金銀花、菊花、牡丹皮等涼血退赤；若濕重，加白鮮皮、地膚子等；若肝膽濕熱，加龍膽、黃芩、梔子等清瀉肝膽濕熱，日1劑。取得良好效果。

黨運明〔26〕用自擬時復止癢湯（薄荷 12 g、生地黃 15 g、川芎 12 g、牛蒡子 12 g、荊芥 15 g、防風 12 g、當歸 15 g、赤芍 12 g、細辛 6 g、蟬蛻 12 g、麻黃 9 g、苦參 9 g、地膚子 15 g、甘草 6 g）對46例春季卡他性結膜炎患者進行治療，濕熱偏重者加車前子、黃連、龍膽；風熱偏盛者加金銀花、蒲公英，體虛者加黃芪、白術、黨參。日1劑。治療28～35 d，總有效率100%。隨訪43例2年復發率22%，復發者均用上法而治愈。

徐大梅〔27〕用萬應蟬花散（石決明、蟬蛻、當歸、防風、川芎、赤芍各10 g，羌活、蒼術、甘草各6 g）加減內服并外洗治療春季結膜炎100例，與對照組50例（雙眼點色甘酸鈉滴眼液，每天3次）作比較，結果治療組治愈率為78%，對照組為26%，2組比較差異有統計學意義（P＜0.01）。1年后，治療組復發率為22%，對照組為88%，差異有統計學意義（P＜0.01），治療組優于對照組。

黃牟兵〔28〕等對84例春季卡他性結膜炎病例進行隨機對照研究，觀察組55例（60只眼）采用消風散（藥物組成：蟬蛻、苦參、石膏、知母、當歸、生地黃、防風、荊芥、胡麻、蒼術、牛蒡子、木通、甘草）配合常規西藥治療，根據癥狀加減中藥；對照組29例（31只眼）常規西藥治療（色甘酸鈉滴眼液點眼，每日4次），結果觀察組總有效率為93%；對照組總有效率為72%。2組比較差異有統計學意義（P＜0.01）。

葛軍民〔29〕用自擬春卡靈湯（苦參、連翹、蟬蛻、紅花、川芎、茯苓、黃芩、荊芥、防風各10 g，生甘草5 g，車前子15 g）治療60例春季卡他性結膜炎，癢甚者，加烏梢蛇、白鮮皮各10 g；小兒消化不良者，加炒山楂、焦神曲各15 g，治療組眼局部用藥與對照組相同，結果療效明顯好于對照組。

以上種種專方或自擬方，均從“目病屬火”、“目為火戶”，或“癢有因風因火因血虛而癢者，大約以降火為主……”出發，辨證均未離開風、濕、熱等，治療也大多用清熱利濕祛風，兼涼血散血方藥。而宋劍濤等〔30〕認為本病病機為臟腑經絡先有蓄熱，熱閉于內，于春夏之交或夏秋之交，腠理疏松之際，外感風寒，熱為寒閉，氣不得通，久之寒亦化熱，本質為“寒包熱”，日久寒熱相摶，故病情復雜難治。據此將溫熱藥川椒納入方中，熱因熱用，形成臨床治療“目癢”的特色經驗方——川椒方。對63例過敏性結膜炎患者進行臨床觀察，治療組33例，給予川椒方，對照組30例給予2%色甘酸鈉滴眼液，治療7 d與14 d時，治療組的眼癢改善情況好于對照組（P＜0.05），結膜充血情況與對照組接近（P＞0.05），表明川椒方對減輕眼癢、結膜充血有明顯的作用，對治療過敏性結膜炎有顯著療效。

2.4 中藥外洗、熏蒸、霧化、針刺治療

“目癢”在中醫屬外眼病，局部應用中藥外洗、熏蒸、霧化等均可使藥物直達病所，起效迅速。如張玉平等〔31〕對84例病人進行隨機對照觀察，治療組42例用脫敏止癢劑（苦參、土茯苓各15 g，黃連、荊芥穗、蒲公英各10 g，硼砂1 g）洗眼，方由《審視瑤函》“洗眼諸藥方”中的“洗爛弦風赤眼方”化裁而來，對照組42例用吡嘧司特鉀滴眼液，療程均為7 d，隨訪30 d。結果治療組療效明顯高于對照組，2組復發率比較，差異無統計學意義（P=0.264 8)，未發現后續不良反應。

李錦〔32〕對45例患者用清熱利濕止癢湯外洗加內服治療，方藥如下：龍膽 10 g，炒梔子 10 g，茯苓 10 g，黃芩 10 g，澤瀉 10 g，地膚子 10 g，白鮮皮 10 g，防風 6 g，防己 6 g，赤芍 9 g，蟬蛻3 g，口服日 2次，頭煎口服，二煎熏洗，3周為1個療程。臨床治愈總有效率96%，療效滿意。

趙建浩〔33〕等做了中藥超聲霧化法低溫與常溫治療春季結膜炎療效的比較研究，治療組31例用中藥低溫涼霧超聲霧化法，對照組32例用中藥常溫超聲霧化法，結果2組治療均有效，治療組治愈率高于對照組，認為中藥低溫涼霧超聲霧化熏眼法因增加了物理性降溫措施，因而明顯加強了對春季結膜炎的治療效果。

非藥物的針灸療法更體現了中醫的特色，針刺可補可瀉，放血可清熱瀉火。趙廷濤〔34〕采用針刺結合放血法對50例春季卡他性結膜炎患者進行臨床觀察，針刺主穴取睛明、陽白、太陽；配穴取尺澤、外關、合谷、光明、太沖，采用平補平瀉手法。放血取穴印堂、耳尖，以出血1～3滴為度，均為日1次，總有效率96.0%。

3 結語

由于過敏性疾病的病因不容易控制，所以此類疾病不易徹底治愈，西藥主要為局部點藥為主，多數藥物遠期療效并不理想，且都有不同程度的副作用，如免疫抑制劑可使人免疫力下降，長期局部應用激素類藥可并發青光眼、白內障、眼部感染等。而現代醫學近年來所指向的“治本”的特異性免疫治療雖然有良好的遠期效果，但有耗時長、脫敏劑量不易把握等限制，使很多患者不能堅持治療。中醫治病從整體出發，通過辨證論治改善體質，且口服藥方便，聯合中醫外洗、針刺、熏蒸等多種物理療法又可提高療效，患者容易接受，在治療過敏性疾病方面有很大的優勢與發展潛力，很值得臨床醫生研究與探索。

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