“病證結合”診療模式的研究現狀

張 紅 張津京 莊曾淵

“病證結合”將中醫對“證”的推理性判斷和西醫對“病”的實證性認識結合起來，以病統證，是目前中醫發展的基本方向〔1〕。現從“病證結合”診療體系在理論及在中醫眼科實踐上的研究進展進行歸納和總結。

1 “病證結合”的起源及演變

“病證結合”早在《內經》中即有所論述，雖不夠細致，但已將病與證的關系統一，為病證結合的論治方法提供了思路和理論基礎。張仲景的《傷寒雜病論》以辨某某病脈證并治為篇名，是“病下系證，證下列方，方隨證出，隨證治之”的格局，體現了以病為綱、以證為目，病脈證并重的辨病辨證治療思想?！秱s病論》奠定了中醫學辨證論治的理論體系，并繼承《內經》中寓辨證于辨病的思想，將病、證和癥作為一個有機整體，通過“依癥辨病、據病辨證和隨癥加減”的基本方法，確立了病、證、癥結合論治的診療模式〔1-4〕。

雖然病證結合有了發展，但古代中醫對“病”的認識比較混亂。有以癥狀體征命名，或以證名，或以病機名，或以一種現象比類名，經常出現病、證、癥不分或通用，不能準確地把握疾病的發生發展及預后，因此對疾病的認識存在不全面，阻礙了中醫的進一步發展。

明清以后，隨著西醫在中國臨床實踐的不斷深入，逐漸出現“衷中參西”的病證結合論治模式。唐容川提出“中西匯通”，張錫純主張“衷中參西”，倡導以中醫為主體，取西醫之長補中醫之短的思想，對病證結合論治起到了承前啟后的作用，也成為中西醫結合的先導〔3-4〕。

隨著中西醫結合醫學的發展，“病證結合”診療體系也隨之不斷地完善和發展?，F代病證結合理論以其科學性、可操作性強等優點為臨床工作者廣泛接受〔4〕。陳可冀認為西醫診斷疾病與中醫辨證相結合的“病證結合”臨床診療和研究模式也是重要的中西醫結合臨床研究模式，是較高層次中西醫結合的具體體現〔5〕。

2 關于“病證結合”診療模式的認識

2.1 對病、證的認識

中、西醫學思維模式的不同，其關于病的認識還是有所區別。劉麗梅〔6〕等認為“病”是以病理學內容為核心的疾病分類體系以及以此為基礎的診斷模式，是指有特定病因、發病形式、病機、發展規律和轉歸的一種完整過程。彭立〔7〕等認為中醫學的“病”是建立在陰陽、五行、臟腑等理論指導下對于疾病發生、發展和轉歸等情況的宏觀抽象化認識；而現代醫學的“病”是建立在解剖、生理、病理等基礎上，對于疾病病因、病理機制、臨床表現、理化變化等情況的微觀具體化認識。因此，病證結合中的“病”既包括中醫學認識所特有的病，如《傷寒論》中的六經病等，還包括基于中醫學觀點對其病因病理有著清楚認識的現代醫學的某些疾病。

關于證的認識目前比較一致?！白C”即證候，是以病機為核心的疾病分類體系及以此為基礎的診斷模式，是對疾病發展過程中某一階段的病理概括，包括原因、部位、性質、邪正關系，反映疾病發展過程中該階段病理變化的全面情況〔6-7〕。證候的基本構成是運用四診收集到的癥狀、體征、舌脈等信息，因此，癥狀（包括體征、舌脈等）是證候的基礎和前提。

關于病與證的關系有如下 2個方面〔8-10〕：（1）病貫始終，證是階段?！安　狈从臣膊“l生、發展的全過程，不同的疾病有著不同的發展過程和臨床預后?！白C”是對疾病過程中某一階段病理變化的概括，同一疾病發展中，可以出現不同的證，而不同疾病可以出現相同的證。（2）病和證各有側重。病代表具體疾病病理變化全過程的特點與規律；證代表疾病當前所處階段的病理狀態，只能反映疾病過程中部分病機之一，但都是對人類疾病過程的認識，兩者是相互統一的。（3）“癥”是聯系“病”和“證”的中間橋梁和紐帶?！鞍Y”既為辨證的依據，又是臨床評價的對象，是病證結合的唯一中介。

2.2 “病證結合”診療體系的認識

對于“病證結合”診療體系，因人們對“病”的認識不同而有所不同。劉麗梅認為病證結合即辨病辨證相結合，是一種在臨床診療中既重視對病的診斷又注重辨證論治，包含多種結合形式及治療措施的臨床診療體系?！氨娌　笔菍膊〉牟∫虿C、病情的發展、預后等從整體上的把握；“辨證”則根據病情某一發展階段的病理特點而做出階段性判斷。病證結合的實質是將疾病概念體系與證候概念體系相結合，研究疾病的發生發展規律，揭示中醫藥學基礎理論的科學內涵，指導疾病防治〔6〕。 陳偉〔11〕從中西醫結合醫學的研究出發，概括“病證結合”的基本含義為對已被西醫確診的某一疾病，按照中醫辨證論治規律，將該疾病發展過程中各階段所表現出的中醫證候加以判別，然后據以立法處方，作為主治該疾病在此特定證候時的基本方法。這也是目前中醫眼科臨床中應用研究的方向。

3 關于“病證結合”診療體系的研究方法

杜武勛〔12〕認為病證結合診斷疾病的思維模式主要有3種類型：一是在中醫病名診斷的基礎上再進行證的診斷；二是在西醫病名診斷下的中醫辨病加上辨證的模式；三是西醫病名診斷與中醫辨證結合的診病模式，按西醫疾病的發展規律進行證的診斷，吸收并結合現代研究成果的模式。前2種類型為目前高等中醫院校中醫內科學采用的診療模式，但在臨床應用中存在著一定的不足。第3種類型為目前中西醫結合臨床中廣泛應用的“病證結合”的臨床模式。

病證結合的臨床研究模式來自半個多世紀中西醫結合醫學實踐的總結〔5〕，其實質是中西醫兩種醫學在思維方法及理論知識層面上的結合。季鐘樸〔13〕認為中西醫結合臨床最成功的經驗就是病證結合的方法，病證結合是中西醫兩種醫學體系交叉融合的切入點。陳偉〔11〕認為簡單強調西醫辨病、中醫辨證的方法，是中西醫結合的初級形式。如果在此基礎上，將疾病的中醫辨證論治與疾病的現代醫學理化、影像診斷指標有機地結合，以微觀辨證及辨證的微觀化為主要研究內容，探討具有“病證結合”特色的診治規律及方法，即現代醫學疾病的某一中醫證型要有明確的中醫舌、脈、癥的客觀指標，有疾病發展的動態病理變化，還要有西醫理化、影像診斷的客觀內容，這樣才能真正地實現中醫辨證和西醫辨病的有機結合，才符合現代中醫發展中的病證結合。

4 “病證結合”的現代臨床應用

4.1 “病證結合”的應用范圍

王階〔2〕等認為“病證結合”的現代臨床應用主要有7個方面：（1）病證結合，雙重診斷。臨床上西醫辨病與中醫辨證相結合，可彌補中醫辨病辨證直觀化、表面化的缺陷。從宏觀和微觀多角度把握疾病，既能深刻認識局部組織器官的微觀病理改變，又能從整體上宏觀把握病情，較為準確地判斷預后，為制定最佳治療方案提供依據。（2）辨病為主，辨證為輔。即抓住疾病的主要矛盾，在此基礎上輔以辨證加減用藥。（3）辨證為主，辨病為輔。是在辨證的基礎上考慮疾病特點加辨病的藥物。（4）無證可辨，可根據西醫的理化檢查辨別該病證結合模式。適合于沒有臨床癥狀和體征，僅有檢查結果異常者。如HBsAg陽性、血糖高、血脂高、B超檢查膽囊結石或腎炎等，此時常表面上無證可辨，但根據西醫檢查的陽性結果，提示患者并非健康狀態，需結合患者的個體因素、環境因素、病史等細節，以整體觀念為指導，分析邪正消長情況正確辨證。（5）理化檢查無異常，根據癥狀辨別?；颊吲R床癥狀明顯，而疾病診斷不明確的情況。（6）舍病從證，舍證從病。（7）綜合治療，中、西藥合用。一些西醫診斷明確的疾病，如冠心病、高血壓病、糖尿病等，在服用西藥對癥治療時，配合中醫辨證治療，療效比單純用西藥或單純用中藥更佳。以上方面都值得進一步總結，掌握規律形成治則，以提高“病證結合”的診治水平。

4.2 “病證結合”的應用方法

目前認為“病證結合”具體有 3 種方法〔14-15〕。（1）辨病隨證施治。明確西醫疾病診斷后，采用中醫辨證診療模式，明辨其基本病機和證候，并根據不同病機和證候，確立治則治法并譴方用藥，即同病異證、同病異治。（2）據病分期而辨證論治。根據疾病不同階段的病機特點進行分期，并分期辨證論治。（3）專病專藥結合辨證論治。根據疾病的主要病機和基本證候，制定基本治法和方藥，在此基礎上進行辨證加減，即有學者提倡的同病類證、同病類治。

董平〔16〕也提出在確定西醫診斷后，通過分析疾病全過程，以中醫辨證施治理論審察邪正狀況（正屬何類，邪屬何型），從中找出反映疾病本質的證候類型，據此立法組方，作為主治該疾病的基本方，即專病專方。并兼顧具體個體差異、病程長短和邪正消長態勢，臨床用藥時根據基本方進行加減化裁〔17〕。

4.3 “病證結合”研究存在的問題

杜武勛〔12〕認為“病證結合”以中醫病統證的診療模式有一定的不足。中醫疾病的病名不統一，病、癥、證三者長期混雜不分，一種病名中涵蓋多種疾病，不能反映疾病本質。如胃脘痛包括西醫的胃炎、胃潰瘍、胃癌。三者同樣辨證為脾胃氣虛證，按中醫辨證給予補脾益氣之方劑，治療結果確有差異。這種重證輕病的診病模式以辨證為主，缺乏對疾病全過程的病理分析，也難以探求疾病的本質。因此，這種辨證模式與臨床實際有一定的差距。

李建生〔18〕認為“病證結合”以西醫病統證的診療模式也有一定的不足。如受西醫診斷的局限，即只有在明確西醫診斷前提下，才能實現中醫辨證治療。但對于西醫診斷不清或無法確診的疾病就會缺乏依據。另外，對于總結病機規律及特點有時難于把握，即同病異證或異病同證時，總結具體某一疾病的病機和證候規律存在一定的局限性，不利于辨證論治基本理論研究的深入和治療水平的提高。

5 “病證結合”與中醫眼科

“病證結合”是中醫目前發展的基本方向，“病證結合”診療體系在中醫眼科發展中也具有廣泛的實踐意義。

5.1 “病證結合”是現代中醫眼科重要的臨床研究模式

中醫眼科學在千余年的發展中，不斷總結經驗，逐步形成了具有?？铺厣谋孀C方法，五輪學說、八廓學說、六經辨證等形成了眼科臨床辨證的理論基礎。但由于時代的限制，各種辨證體系存在一定的局限性〔19〕，而“病證結合”診療體系目前在中西醫結合眼科臨床中具有廣泛的應用性。

“病證結合”診療體系在中醫眼病，尤其是疑難性眼底病的辨證論治中具有優勢，并有進一步研究發展的潛力。莊曾淵老師通過多年對中醫眼科“病證結合”的研究和探索，將其概括為從“病”的發展過程中分析“證”的變化規律。以病為經，通過對疾病病因、疾病發生發展過程中的病理變化，了解疾病全程的發展規律；以證為緯，在疾病發展的各階段，根據臨床表現及四診資料，進行病機分析，確定辨證類型。這種經緯結合就形成新的專病診治體系〔19-21〕。如在老年性黃斑變性的“病證結合”診療體系的研究中，根據疾病的發展過程，總結分期辨證論治的規律。早期階段應注重顧病防變，以理虛為主，進行干預治療，調理陰陽，以平為期；在晚期，脈絡膜新生血管形成，見黃斑出血及滲出，其病以脾、肝、腎虛為本，或合并瘀、痰或濕為標，但其本質是因虛所致，故為本虛標實之證。治療則以“標本兼治、扶正祛邪”為原則，或滋陰降火，或利濕化痰，或活血化瘀，或軟堅散結。

我們也在“病證結合”模式下探討了高度近視黃斑出血的病因病機〔20〕。從該病總發展進程來看，其基本病機為脈絡失養；從各階段的情況來看，早期有漆裂紋而無新生血管的黃斑出血，以肝腎陰虛，精血不足失于濡養為主；脈絡膜新生血管形成后，以陰虛火旺，郁熱傷絡為主，兼火、兼瘀，病機從正氣虛演變至正虛邪實。因此，可將高度近視黃斑出血的“病證結合”模式歸屬于以精、氣血、津液辨證為主線的眼底病規范化辨證體系中。

另外，從“病證結合”入手可以避免中醫臨證中對“病”的認識不足，以提高臨床診治水平。特別是在慢性疑難性眼病的治療中，我們應借助于西醫現代檢查手段和理化檢查，了解疾病自身的病理變化和演變規律，使診斷準確，也可以彌補單純辨證論治的不足。著名老中醫韋玉英〔22〕報道1例女性患者，主訴左眼視物變形，視直如曲2周。檢查左視力0.6；眼底黃斑輕度水腫，范圍約2/3 DD大小，初診為中心性視網膜病變，結合四診，患者視力疲勞，神疲面黃，納谷不香，睡眠欠安，二便如常，脈弦細，辨證為勞傷心脾，脾虛失運，水濕不化，濁陰上犯于目，清樣下陷不升。給予補中益氣湯加茯苓、薏苡仁、炒棗仁，益氣健脾、利水消腫，服用21劑，全身癥狀明顯改善，但黃斑水腫不減。經三面鏡檢查眼底，周邊視網膜見裂孔伴視網膜脫離，手術治療后1個月復診，原方化裁，健脾利濕，益氣養血活血為輔，加服琥珀還睛丸補益肝腎明目。用藥4周后視力恢復至1.0，黃斑水腫消退。該病例診治共3個月，雖辨證正確，但視物變形的病因未消除時，療效不顯。診斷明確后，按原則用藥，速見起效。因此，辨病正確，又審證論治，才能更好地提高臨床療效。

5.2 “病證結合”加速中醫眼科臨床證候研究的規范化

“病證結合”是中醫證候診斷規范化研究的主要方法。中醫認為“證”是“病”在發展某一階段中主要矛盾的概括，它受“病”的基本矛盾的影響，兩者之間存在著必然的聯系。目前關于“證”本質的研究結果也證明，在不考慮病的情況下尋找“證”的一組指標系統是十分困難的，甚至可以說是不可能的，即證候診斷離不開具體疾病的診斷〔23〕。采用“病證結合”的研究思路，是將疾病發展過程中各階段主要證候進行正確的分析和診斷，并對中醫的證候演變規律進行梳理。因此，“病證結合”的研究思路也是證候診斷的規范化研究的主要思路和方法。

眼底病辨證體系“病證結合”的研究也亟待規范和深入。隨著與現代醫學的不斷交融，中醫眼科借助現代檢查方法擴大了望診范圍，影像檢查、生化檢測提供了許多眼底病的病理生理學、分子生物學信息，這在整體辨證的前提下，可在更深的層次，為“證候”診斷提供了新內涵，使得辨病與辨證更為準確。尤其在眼底病的辨證論治中，進一步論證眼底癥狀和微觀指標的辨證意義，也將會使眼底病的辨證水平進一步提高〔20〕。

5.3 “病證結合”診療體系在中醫眼科的實踐意義

隨著中西醫結合眼科臨床實踐的發展，“病證結合”診療體系的研究也不斷深入，但尚缺乏系統的歸納、整理及在臨床實踐中驗證實施。比如老年性黃斑變性（AMD）的治療，臨床上不同學者對AMD的辨證分型不同。我們查閱了2000年以來以辨病論治為主的研究文獻38篇，其證候分型多達10余種，尚缺乏相對統一、規范的證候分類方法。其中總結專家臨床辨證論治經驗的文獻6篇，臨床病例回顧性研究文獻18篇，專病專方治療老年性黃斑變性的文獻14篇。總結上述文獻報道，從病機來看，其主要病機責之為肝腎脾三臟。虛證可見于脾虛氣弱型、心脾兩虛型、氣血兩虛型、肝血虛型和肝腎陰虛型等。隨著病情進展可見虛實相夾者，表現為脾虛濕泛、痰瘀互結、陰虛火旺、氣虛血瘀、心肝火旺、肝陽上亢、瘀血內阻證等。另外，在近年出版的論著中分型也各有不同。王明芳等〔24〕主編的《中醫眼科學》按病程將AMD辨證分為脾虛濕困、痰濕互結及肝腎虧虛3個基本證型。早期以脾虛為主，脾虛濕困者用三仁湯加減，脾胃濕熱者用三妙散加夏枯草、澤瀉、豬苓，脾胃氣虛者用四君子湯加減，脾胃陽虛者則用附子理中湯加減。中期根據眼底玻璃膜疣、滲出及出血的輕重分別以化痰散結、活血化瘀、化痰祛瘀利水法治之，分別選用二陳湯加減、血府逐瘀湯加減、桃紅四物湯合五苓散加減。晚期采用平補肝腎、化痰散結治療，方用駐景丸加減。李傳課等〔25〕等主編的《中醫眼科學》將AMD辨證為肝腎虧虛、脾虛氣弱和陰虛火旺3型，分別用四物五子丸、補中益氣湯、知柏地黃湯合生蒲黃湯加減。綜上所述，關于同一疾病的辨證分型頗不一致，無法在臨床實踐中驗證實施，可重復性差，因而難以取得公認，這勢必影響中醫眼科診療體系的建立和發展。因此，“病證結合”診療體系亟待得到深入研究和發展。

建立中醫眼病的病證結合診療體系，可對各種疾病的中醫證候外延作出科學的界定，易于把握患者特定的臨床表現，也能體現中醫證候自身的演變規律。并在疾病范圍的限定下，沿著疾病演變這條主線，將不同階段的中醫證候貫穿起來，突出了疾病不同階段的中醫證候特點，使中醫眼病的辨證有“據”可依。

6 展望

“病證結合”診療體系研究是中西醫結合臨床和理論研究的一條初步途徑。“病證結合”診療體系是否可行，還需要在臨床中反復實踐和不斷考驗，其唯一檢驗標準是療效是否提高?！安∽C結合”診療體系研究發展的最終目標是要形成一種經得起實踐考驗的中西醫融會貫通的新醫藥學派〔26〕。對于中醫眼科而言，建立科學有效的“病證結合”診療體系對中醫眼科的發展有重要意義，既要緊隨大中醫“病證結合”研究的步伐，又要結合自身特點積極探索，不斷完善和驗證現有的研究思路與方法，以期確實提高中醫眼科的診療能力。

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