閻小萍教授診治痹證皮膚病經驗

王 昊

（中日友好醫院，北京 100029）

痹證常見癥狀以關節疼痛、腫脹、僵硬、麻木為主，正如《素問·陰陽應象大論》中記載“風寒濕三氣雜至，合而為痹也。其風氣勝者為行痹，寒氣勝者為痛痹，濕氣勝者為著痹也。”但痹證患者常可見各式各樣皮膚癥狀及損害，或合并皮膚癮疹，或先以斑疹為首發，甚或“皮痹不已，復感于邪，內舍于肺”。閻小萍教授為全國第4批名老中醫藥專家，在治療疑難雜癥方面經驗豐厚。筆者在跟隨閻師出診等臨床學習中，體會到閻師在臨證中除了靈活運用辨治法則診治痹證關節疼痛、腫脹、僵硬、麻木等諸癥之外，還非常重視痹證患者之皮膚病診治，積累了豐富的診療經驗，無論是四診合參或是擇法、選方、用藥不忘臟腑辨證與循經辨證。茲將其治療痹證皮膚病的經驗，初步總結如下，以饗同道。

1 痹證皮膚病之病因病機

眾所周知，痹證的發生，或因患者遇氣候變化無常，冷熱交替，或居處陰冷潮濕或濕熱之地或冒雨涉水等，風、寒、濕、熱諸邪乘虛而入，留滯于經絡、筋骨、關節，致使氣血痹阻而為痹證，如《雜病源流犀燭·諸痹源流》云“痹者，閉也，三氣雜至，壅蔽經絡，血氣不行，不能隨時祛散，故久而為痹”。《素問·至真要大論》指出“夫百病之生也，皆生于風寒暑濕燥火，以之化之變也”，閻師認為痹證之皮疹的出現亦不外內、外二因為主。外因主要為風、寒、暑、濕、燥、火等諸邪，因風為六淫之首，故導致痹病皮疹發生之外邪常以風邪為主導，其他諸邪如寒、熱、濕、燥等邪易依附于風邪而侵犯人體，故而閻師診治皮疹首抓風邪；另外寒主收引，寒性凝滯易使氣血痹阻于經脈，肌膚失養，寒邪致病易出現皮膚僵硬；而濕邪與風、熱相搏，浸淫肌膚，充于腠理，或濕熱蘊久、化燥傷風，或直接感受火燥之邪，血虛風燥，而致皮膚瘙癢、干燥、肌膚甲錯等皮膚病變。內因亦不可忽視，尤其是與肺、心、脾三臟功能失調相關，因肺主一身之表，外合皮毛，宣發衛氣，抵御外邪，護衛肌表，而且肺通過口、鼻、咽喉與外界直接相通，即“天通于肺”（《素問·陰陽應象大論》），故而風、寒、濕、燥、熱等外邪侵襲人體，常首先犯肺，使肺衛失宣、肺竅不利、氣機不暢而發病；痹證患者常伴有癰疽、瘡疹、癮疹、瘙癢等皮膚癥狀，亦與心臟功能失調有關，或因心火旺盛，火熱毒發于表，或因心失主血脈、心氣血虧虛、肌表失養，血燥生內風，而致皮膚瘡癤、癮疹、瘙癢等癥，正如《素問·至真要大論》曰“諸痛癢瘡，皆屬于心”；或因各種原因導致脾失健運，脾為濕困，濕溢四肢，或脾不能為將水谷精微上輸于肺，肌膚失養，致肌膚甲錯等癥。由此不難看出，痹證患者出現皮膚病癥狀的發生，從內、外因而論，或風或濕或寒或熱，或肺、心、脾失調，終將肌膚失養、留滯經絡、氣血痹阻，搏于肌膚之表，引發皮膚病證。

2 痹證皮膚病之證候

痹證患者可表現出各種各樣的皮膚病變，或四肢不溫，手足青紫或紫紺，如硬皮病；或皮膚散在皮下結節或結塊，鮮紅色至紫紅色，大小不等，按之疼痛，并好發于小腿伸側，如結節紅斑；或面部紅斑，頰部為主，呈小片狀水腫性紅斑，典型皮損為雙側皮疹在鼻梁處連接，現蝴蝶樣皮損斑塊，又稱蝶形紅斑，如紅斑狼瘡；或癰疽、瘡疹、癮疹、瘙癢等；或瘙癢發無定時，速癢速止，如蕁麻疹；或皮膚粘膜出現深紅色或青紫色片狀斑塊，隨發熱而出，熱退而消，如成人still’s病之斑疹；或皮膚出現紅色或紫紅色、粟粒狀疹點，高出皮膚、壓之退色，如風疹、癮疹；或周身皮膚出現紅斑，迅速形成丘疹、水皰，破后滲液，出現紅色濕潤之糜爛面之濕疹；或為丘疹、斑塊，圓形或不規則形，上覆蓋有銀白色鱗屑，刮除鱗屑后見發亮薄膜，再刮薄膜則見點狀出血，如銀屑病皮疹；或皮膚表面特征性青紫色或紫紅色的網狀斑點，多見于上肢、大腿等部位，如網狀青斑；或肢端蒼白、紫紺、紅色交替出現，多因寒冷、情緒變化等誘發，如雷諾現象。

3 痹證皮膚病之診治思路

痹證皮膚病表現雖然各式各樣，但閻師緊抓其主證，以八綱辨證尤其寒熱辨證為基礎，結合臟腑辨證、循經辨證之法，總結如下數法：一則閻師據“諸痛癢瘡皆屬于心”、“肺主皮毛”等理論，故而以清心解毒、清泄肺熱為主；二則據“肺主皮毛”，而益肺陰、潤燥止癢；三則清血熱、消瘡腫；四則養血、祛風，取其“治風先治血，血行風自滅”之理。在痹證治療基礎方上常辨證選用導赤散、銀翹散、增液湯、養陰清肺湯、桑菊飲、當歸四逆湯、萆薢滲濕湯、消瘰丸等方。常加用藥物有入心肺經之連翹和雙花清心火、解瘡毒，入心肝經之紫花地丁配伍入肝胃經之蒲公英共達清熱解毒、涼血消腫之作用，霜桑葉甘寒涼潤肺燥而止癢，又桑葉潤肺主毛皮配土茯苓清濕熱而治白屑紅點之銀屑病皮疹，當歸甘溫質潤補血活血行瘀而風疹自滅，白芷祛風消腫止癢專擅治皮膚瘙癢、瘡瘍初起紅腫熱痛之時，苦參清熱燥濕殺蟲而治濕疹濕瘡等癥，白鮮皮清熱燥濕、祛風解毒而治濕熱瘡毒、濕疹、疥癬等癥，黃芪補氣健脾、托毒生肌而治氣血虧虛之瘡瘍難潰難腐或潰久難斂之癥。閻師尤擅長循經辨證之法，在痹證皮膚病的診治中可據其皮疹出現之部位辨清其在何處，其屬何經，孰與之連，歸何臟腑等，運用藥物的歸經，酌情選用“引經藥”，以達“引藥直達病所”，故而療效顯著。

4 典型醫案

患者，劉某，女性，36歲。2010年8月16日初診。主訴：腰背疼痛8年。現病史：患者8年前無明顯誘因出現腰背疼痛，無手足小關節腫痛曾行離子導入等理療，治療效果不理想，1年前患者腰背疼痛加重，逐漸累及胸鎖關節、頸椎疼痛，當地醫院查HLA-B27（-），類風濕因子（-），抗核抗體及抗 ds-DNA 抗體均陰性，頸椎、腰椎X線片未見異常，骶髂關節CT示局灶硬化，未明確診斷，來閻師處就診。現癥見：腰背疼痛，頸椎痛，胸鎖關節痛，夜間翻身困難，左手食指痛，雙手足皰疹、色紅、癢，全身畏寒明顯，時處盛夏季節仍需穿厚衣，乏力，口干、眼干，納食可，夜眠安，二便調。既往史：否認肝炎、結核病史，否認外傷史，否認其他特殊病史。對頭孢類抗生素過敏。個人及婚育史：生活、學習環境尚可；否認吸煙及飲酒史。已婚，孕2產1流產1。家族史：無特殊家族遺傳病史。查體：枕墻距0 cm，指地距6 cm，頜柄距0 cm，胸廓活動度 5 cm，脊柱活動度 60°，Schober試驗 6 cm，雙“4”字試驗陰性。舌淡紅，白薄苔，根著，脈沉略弦滑。西醫診斷：未分化脊柱關節病；SAPHO綜合征。中醫診斷：大僂（腎虛督寒、邪及肝肺證）患者腎虛于內，外受風寒濕邪，深侵腎督，督脈循行脊背正中，故腰背疼痛。病久入絡，瘀血阻滯，故疼痛部位固定，夜間痛甚。治以補腎強督，活血通絡。處方：補腎強督方加桑寄生25 g，獨活 10 g，續斷 25 g，金狗脊 25 g，防風 15 g，片姜黃 12 g，葛根20 g，伸筋草 20 g，青風藤 20 g，桑枝 20 g，千年健 15 g，砂仁 10 g（打碎）。14劑，水煎服。2010年8月30日二診。患者仍感腰骶痛，腰部發涼，胸鎖關節痛，夜間痛，夜間翻身困難稍有改善，雙手足多發膿皰疹，畏寒明顯，得熱則舒，口干，雙目干痛，納食可，夜眠安，二便調。月經推遲3～10 d，量少色暗，有血塊，口唇色暗。舌淡紅暗，白苔，略水滑，脈沉弦細。查血沉74 mm/h，C反應蛋白1.6 mg/dL。鑒于患者臨床癥狀仍較重，增強補腎溫經通絡之品，上方增至桑寄生 30 g，片姜黃 15 g，伸筋草 25 g，并加郁金15 g，炒杜仲 20 g，雞血藤 25 g，海風藤 15 g。繼予 14劑。2010年9月16日三診。患者腰骶痛較前有減輕，胸鎖關節痛亦有減輕，夜間翻身已基本自如，雙手足仍有多發膿皰疹，畏寒，口干和目干減輕，納食可，夜眠安，二便調。舌淡紅暗，白苔，脈沉弦細。上方有效，守方繼進，并加徐長卿15 g，土茯苓20 g，連翹20 g加強清熱除濕消膿之力。14劑，水煎服。2010年10月14日四診。患者服藥后，雙手足多發膿皰疹已消失，腰背痛較前明顯減輕，已能自如彎腰，偶有胸鎖關節痛，左側骶髂關節痛，雙手足皰疹漸消，畏寒，乏力，口干，舌淡紅略暗，白薄苔，脈沉細略弦。癥狀明顯改善，守方繼進，稍事加減，并予炙山甲加強通經活絡，調肝養肝之青陳皮各10 g、香附12 g等。處方：補腎強督方加桑寄生30 g，獨活 10 g，川續斷 25 g，金狗脊 25 g，防風 15 g，片姜黃 15 g，豨薟草 15 g，伸筋草 30 g，青風藤 20 g，桑枝 25 g，千年健 15 g，郁金12 g，炒杜仲25 g，雞血藤 30 g，絡石藤 30 g，山茱萸肉 20 g，青皮、陳皮各 10 g，香附 12 g，茯苓 30 g，炙穿山甲 15 g。14 劑，水煎服。服藥后腰痛及胸鎖關節痛均明顯減輕，僅存2/10，雙手足膿皰未再發，繼予上方鞏固療效。

按：本例患者為未分化脊柱關節病合并SAPHO綜合征，閻師根據其臨床表現按中醫大僂辨證，辨為兼腎虛督寒、邪及肝肺證，以補腎強督、調肝疏肝理氣為法，取得了良效。因患者病情復雜，病程較久，瘀血阻滯較重，故選用了血肉有情之品炙穿山甲，《本草綱目》記載其具有“除痰瘧寒熱，風痹強直疼痛，通經脈，下乳汁，消癰腫，排膿血，通竅殺蟲”。閻師認為本藥性善走竄，內達臟腑，外通經絡，活血祛瘀之力強于一般活血通絡之品，性專通利經絡，透達關節，引藥直達病所，尤其是大僂活動期，血沉、C反應蛋白增高、夜間痛較重者應用更佳。正如張錫純《醫學衷中參西錄》所云“穿山甲，味淡性平，氣腥而竄，其走竄之性，無微不至，故能宣通臟腑，貫徹經絡，透達關竅，凡血凝血聚為病，皆能開之”。值得注意的是對于膿皰疹的治療，閻師據“肺主皮毛”、“諸痛癢瘡皆屬于心”等理論，故而選用了入心肺經之連翹清心火、解瘡毒，入肺肝經之霜桑葉疏散風熱、清肝明目，入肺脾胃經之白芷散風、除濕、消腫排膿、止痛，諸藥合之，使熱消、濕祛、膿除、腫消而膿皰疹愈，取得了較好的治療效果。