退熱飲治療小兒外感高熱經驗

王正林

（濟南軍區總醫院，山東 濟南 250031）

高熱是兒科多種感染性、傳染性疾病的常見癥狀，多屬中醫學溫病范疇。筆者根據溫病發生發展的規律，運用截斷扭轉治療溫病的理論，結合小兒生理病理的特點，自擬退熱飲治療小兒外感高熱衛氣同病證。退熱飲重用生石膏，配以知母、黃芩為主藥，清熱瀉火，清解氣分邪熱；輔以金銀花、板藍根、生地黃、牡丹皮清熱解毒涼血；佐以紫蘇葉、薄荷發散解表利咽，生大黃、淡竹葉通利二便；蘆根為使藥，即可生津止渴，又能和胃寬中，防止寒涼藥物傷胃。全方清熱瀉火，解毒涼血，祛邪而不傷正，養陰而不戀邪，衛氣同治，重在清解氣分溫熱之邪。現報告如下。

1 截斷頓挫、先證而治

關于溫病的治療，葉天士提出了“大凡看法，衛之后方言氣，營之后方言血。在衛汗之可也，到氣才可清氣，入營猶可透熱轉氣，入血就恐耗血動血，直須涼血散血”的治則。就現代中醫臨床而言，因種種原因多數溫熱病患者就診時極少僅見典型衛分證，往往呈現衛氣同病、氣營同病的臨床表現。20世紀70年代末期，姜春華教授提出“葉氏雖認識了溫病全過程的發展規律，但沒有掌握截斷、扭轉方藥”，主張宜直用苦寒直折之品泄其邪熱，截斷病情發展的治療觀點，這無疑是溫熱病治療理論的一大創新，使中醫治療溫病更加積極主動。外感高熱發病急、熱勢高、病情重、傳變快，小兒稚陰稚陽，易虛易實，不耐寒熱，在高熱狀態下，更加易于傳變，發生閉、脫、痙、厥的病變。因此，對小兒外感高熱更應及時、有效地控制病情、降低體溫。根據中醫學“未病先防，既病防變”的防治原則，運用截斷扭轉，先證而治的理論，筆者仿清瘟敗毒飲方意，自擬退熱飲用藥包括清熱解毒藥、宣散衛分藥、清解氣分藥、涼血活血藥等。該方將衛氣營血各個階段的用藥溶于一爐，既提高了退熱效果，又有效地阻止了病情的傳變。外感高熱治療必須把住氣分關。溫病氣分階段是正邪斗爭的關鍵時期，高熱為氣分證的典型表現，而高熱又是產生傷陰的直接原因，傷陰是溫病的病理基礎，傷陰的輕重將直接決定溫病的轉歸與預后。把住氣分關應重用生石膏，一般用量應在30 g以上。《本草經疏》云“石膏，辛能解肌，甘能緩熱，大寒而兼辛甘能除大熱”。張錫純治療溫病善用生石膏，在《醫學衷中參西錄》中對石膏有多次闡述，如“石膏之質，中含硫氧，是以涼而能散，有透表解肌之力。外感有實者，放膽用之直勝金丹”，又說“白虎湯證或白虎加人參湯證，往往于服藥后周身得汗而解者。即使服藥后未即得汗，而石膏所含硫氫氧之宣散力，實能排除內熱，息息自毛孔而透出，此雖非汗解亦等于出汗也”。觀之臨床，患者服退熱飲后，多數不是大汗出，而是全身微汗滲出，且綿綿不斷，隨著汗出體溫亦逐漸下降，這與西醫用糖皮質激素或解熱鎮痛劑控制體溫時出現的大汗出，體溫大起大落，易于反彈有所不同。這一現象正體現了中醫藥治療外感高熱的優勢所在，也驗證了張錫純對石膏退熱作用的認識是符合臨床實際的。

2 清熱解毒、貫于始終

中醫學認為外感熱病是由六淫、疫癘之氣引起。《素問·五常政大論》云“大毒者，皆五行標盛爆裂之氣也”。所謂毒邪包括偏盛之邪氣、時毒之邪和疫癘之邪。葉天士在“溫邪上受首先犯肺”論述中直接提出了“溫邪”之說，溫邪是溫病病因的總稱，其中包括了具有溫熱共性而各具特點的多種致病因素。以高熱為主要表現的溫熱病具有發病急、熱勢高、病情重、傳變快的特點，多與溫熱病邪中致病性強、毒力大的致病因素有關。總之，小兒外感高熱主要是感受溫熱毒邪所致，應重用清熱解毒的藥物治其本。臨床上常用的清熱解毒藥有：金銀花、連翹、大青葉、板藍根、蒲公英、紫花地丁、虎杖、黃芩、黃連、山梔子等，組方時選用2～3種即可。用清熱解毒法治療小兒外感高熱應掌握2個法度，一是早用，在衛分階段即可加入清熱解毒藥；二是重用，量要大，劑要重，甚至可日夜連服2～3劑，這對把好氣分關尤為重要。清熱解毒藥能廣泛應用于溫熱病的衛氣營血各個病程階段，其藥效既有抗菌、抗病毒、抗炎和滅活內毒素等作用，又能增強機體免疫功能，保護細胞器（溶酶體和線粒體），以達到扶正解毒之目的。

3 宣散通利，邪有去路

小兒外感高熱因感受火熱毒邪所致，屬實熱證，“實則瀉之”，其治療應以祛除病邪為主。中醫學祛邪治法有多種，外感高熱的治法應在清熱解毒，瀉火涼血的同時，宜發汗、通利二便，給邪以去路。汗法是通過發散解表，祛除外邪的常用方法。《素問·生氣通天論》云“體若燔炭，汗出而散”，葉天士治療溫病提出“在衛汗之可也”。正如吳鞠通所說 “溫病亦喜汗解”，“妙在導邪外出，”其實宣散透邪的汗法適用于溫病的各個階段。筆者治療小兒外感高熱常用薄荷、蘇葉，二者涼溫不同、相互為用。薄荷辛涼，歸肺肝經，疏散風熱，發汗解表。《醫學衷中參西錄》言“薄荷味辛，氣清郁香竄，性平，其力能內透筋骨，外達肌表，宣通臟腑，貫串經絡，服之能透發涼汗，為溫病宜汗解之要藥”。紫蘇葉辛溫，歸肺脾經，發汗解表以退熱。運用汗法治療外感高熱要注意：一是薄荷、蘇葉不宜久煎，待其他藥物煎煮10 min以后再放入，以保留藥物的揮發成分；二是使患者全身微汗滲出，且綿綿不斷，而不宜大汗淋漓，傷陰亡陽；三是患者服藥后要多飲溫水，稀粥等，以資汗源，既可促使身體及時汗出，又能做到汗出透徹。

小兒外感高熱因感受火熱毒邪所致，極易傷津化燥，形成陽明腑實證，出現大便秘結。小兒脾常不足，又加進食高蛋白、高熱量食物過多，久則化熱生火，形成火熱體質，更易大便干結。正如《咽喉經驗密傳·治則凡例》云“凡患癥……若至第三日，憎寒壯熱，其勢必重，需問大便通利否……若二便不通，仍內有實火，非用降火解毒重劑與通二便之藥，斷難取效”；“溫邪上受，首先犯肺”，肺與大腸相表里，使用瀉下通便之法釜底抽薪，蕩滌腸胃，使邪有出路，以頓挫熱勢。下法對小兒外感高熱有獨到療效，用于腑實之前，多能取得事半功倍之效，故不論大便秘結有無均可用之。瀉下通便首選生大黃。大黃性味苦寒，歸脾、胃、大腸、肝、心經，瀉下攻積，清熱瀉火解毒，活血祛瘀。掌握大便的次數是用藥的關鍵，以大便質軟或稀，每日排便以2～3次為宜。如瀉下如水，次數過多則易于傷陰耗氣，使熱邪內陷形成變證。邪有去路還包括通利小便，對小便短赤者尤為適宜。利小便作為佐使藥，選擇1～2種利尿藥即可，筆者常選用竹葉、蘆根。竹葉性味甘、淡、寒，歸心、肺、胃經，既可利尿，又可清熱除煩、生津。用于熱病煩熱口渴、小便短赤不利者可達到一藥多用的目的。蘆根性味甘、寒，歸肺、胃經，清熱生津利尿，善導氣分之邪由小便而出。《別錄》記載蘆根“主消渴客熱，小便不利”。宣散通利，邪有去路，可促進退熱，縮短病程，提高療效。

4 養陰護胃，扶助正氣

溫熱病高熱階段熱邪熾盛，充斥內外，燔灼表里，劫奪津液，導致機體不同程度地陰傷。“陽盛則陰病”，熱盛傷陰是溫熱病的基本病機。陰傷的程度和性質直接影響著病勢的演變和發展，“逆傳”和“內陷”等多由此產生。若“一旦陰液耗盡，則陽無留戀，必脫而死也”。因此，治療小兒外感高熱應重視顧護陰液，“留得一分津液，便有一分生機”。養陰護液首先須認清祛邪與扶正的關系。火熱毒邪是傷陰的根本原因，通過清熱解毒，瀉火涼血，宣散通利等各種藥物，及時有效地清除熱毒邪氣，才能有利于減少陰液損傷。否則，火熱毒邪不除，徒持養陰增液，亦難于達到保津養陰之目的。在清除熱邪為主的前提下，配伍養陰保津的藥物，以防患于未然。筆者常用生地黃，該藥性味甘、苦、寒，歸心、肝、腎經，清熱涼血，養陰生津。小兒外感高熱用之，一可有助于截斷扭轉，頓挫熱勢；二可養陰生津；三可助大黃通利大便。本品如用鮮者效果更佳。

小兒脾常不足，患兒在發熱時多食欲減退，治療外感高熱的藥物多性味寒涼，則易于傷胃。因此，顧護患兒胃氣十分重要。為了避免或減少傷胃，筆者在配方時，常選用既能祛邪，又可和胃的藥物，如紫蘇葉、蘆根具有行氣寬中，和胃止嘔的作用。在服藥方面，采用涼藥溫服，重劑頻服，每日藥量分5～6次服用，以及飯后服用的方法。必要時可加入砂仁等1～2種養胃和胃的藥物。

5 典型病例

馬某，女性，6歲，2011年3月15日就診。發熱1 d，伴頭痛，鼻塞，咽喉疼痛，口干，全身乏力，食欲減退，大便2 d未排，平時大便干，小便短赤。查T 39.3℃，P 89次/min，面紅目赤，咽部充血，雙側扁桃體Ⅱ°腫大，全身無皮疹，舌尖紅，苔薄黃而干，脈浮數。腹軟，未觸及壓痛點。查血細胞分析：WBC 7.2×109/L，N 0.52，L 0.41，西醫診斷：上呼吸道感染。中醫診斷：風溫（衛氣同病）。治法：清熱解毒，瀉火涼血。以自擬退熱飲治療，處方：金銀花10 g，板藍根 10 g，生石膏 40 g（先煎），知母 10 g，黃芩 10 g，生地黃10 g，牡丹皮 10 g，紫蘇葉 10 g（后入），薄荷 10 g（后入），生大黃6 g（后入），淡竹葉 6 g，蘆根 10 g。 水煎服，煎藥液 400 mL，分 5次溫服，2劑，每日1劑。囑服藥時不宜空腹，多次進食小米稀粥、溫水或其他飲料。10︰00第1次服藥，藥后1 h開始微汗，2 h排便 1次，13︰00 T 38.7℃，次日 2︰00 T 37.3℃，其間又排稀便1次。2劑藥服完，體溫正常，諸癥痊愈，囑清淡飲食善后。