麻龍湯在支氣管哮喘急性發作期的臨床應用

王洋 關煒

（山西省中醫院，山西太原030012）

哮喘為慢性呼吸道炎癥性疾病，亦系中醫頑疾之一。中國自古就有“內不治喘，外不治癬”之說，形容哮喘難治。明代名醫張景岳稱之“哮有夙根”。它和其他喘病不同，就在于“夙根”二字，不能按肺脾腎單一臟腑病變施治，治療的根本在于陰陽、臟腑、氣血的調節。茲將其病因病機、理法方藥探討如下。

1 支氣管哮喘發作期的病因病機特點

1.1 肺寒不化，寒飲內伏為哮喘發病的宿根肺主氣屬衛，外合皮毛，若反復感受寒邪，損傷肺衛陽氣，導致肺氣虛寒或過食生冷，胃陽受損，通過肺胃之間的經脈相連，進而損及肺臟陽氣或先天察賦不足，腎陽虧虛，不能溫助肺氣，以致肺氣虛寒。因上述各種因素導致肺氣虛寒，肺氣失其宣降，通調水道之職，水津不布，失于溫化，凝而為飲，以致寒飲留伏于肺，成為日后哮喘病反復發作之宿根。朱丹溪在《丹溪心法·哮喘》中言“哮喘必用薄滋味，專主治痰，藥中多用溫，不用涼藥，須常帶表散”，雖未明言哮喘的病根是寒飲伏肺，但從臨床治療哮喘的經驗角度闡述了哮喘的宿根，為寒飲內伏作祟。

1.2 外感、七情、內傷是哮喘發作的誘因哮喘之根，雖然是隔上伏飲、肺竅伏飲，然而其發病則多是因外感、七情、食傷觸動隔上伏飲。以致肺氣上逆，飲郁成痰，痰氣交阻上逆閉阻氣道，使人胸滿氣短，喘鳴有聲。臨床上哮喘因外邪引發最為多見，哮喘病宿有痰飲留伏于隔上肺竅，若遇外感邪襲肺衛，未能及時宣散，邪從其合，壅阻肺氣，觸動伏飲，以至于飲氣交阻，上逆搏擊氣道，而致哮喘病發。遇風熱外襲，常易出現飲郁化熱，飲熱郁肺，肺失宣肅，肺氣郁閉，飲熱上逆，搏擊氣道，喘鳴有聲。遇冬令風寒外襲引動宿飲者，初期常出現表寒里飲之證，久則也易出現邪郁化熱，飲熱夾雜的局面。

1.3 飲、熱、瘀夾雜是哮喘發作期的主要證候特點寒飲伏肺雖是哮喘發病的內在基礎，但寒飲日久則常化熱成瘀。飲、熱、瘀夾雜才是哮喘屢發之宿根，但在哮喘發作之時，常常因外感之邪引動肺中伏飲，極易出現飲郁而化熱，后又成瘀，飲熱瘀夾雜的局面。究其原因，實因哮喘之人，原本是腎陽虧虛，寒飲伏肺之體，今因外感之邪，觸動伏飲后，極易出現表邪入里化熱，內伏寒飲部分熱化成瘀，飲熱互見。就臨床所見，哮病發作期，屬純寒哮證有之，且多在病初幾日，若稍延時日，則每易化熱，日久定成瘀，轉為飲熱瘀夾雜證，因此哮喘發作期屬寒飲化熱、飲熱瘀夾雜證最為多見。

2 支氣管哮喘發作期的治法及方藥

2.1 治法古代醫家多將飲熱瘀夾雜型哮證歸為寒哮一類，治療以“溫化為主”。今之醫者，則多將此哮證歸為熱哮類，因其有痰熱證的部分臨床證候。筆者經過多年的臨床實踐、觀察、總結，認為應深明寒飲化熱，飲熱瘀夾雜之證，因其證似痰熱證，而實非痰熱證，治非清化所宜，又已非寒飲證，決不可單用溫化一法，值此飲熱瘀夾雜之時，唯宜溫清活并用，乃為上策。

2.2 方藥及組方依據《素問·咳論》篇曰“其寒飲食入胃，從肺脈上至于肺，則肺寒，肺寒則外內合邪，因而客之”。因肺脈起于中焦，下絡大腸，還循胃口，上隔屬肺，肺胃之間原有經脈相通，今寒飲食入于胃，則胃寒而飲不化，其寒飲自易循肺脈而上輸達肺，則肺亦寒。此即《難經·十九難》所云“形寒飲冷則傷肺”。肺寒伏飲，未有胃不寒者，肺中伏飲內停，多是寒飲停胃上輸于肺所致，故溫肺化飲藥亦能溫胃化飲。既哮喘發作之后，多有外邪在表，故藥中多用溫化，不可純用涼藥，須常帶表散，溫藥有溫里散寒，振奮陽氣，溫通經絡之功，故使用溫藥可溫化肺中之寒痰，通調水道，使肺之宣發肅降功能恢復正常，故用炙麻黃、芍藥、甘草、威靈仙。而飲、熱、瘀夾雜是哮喘屢發之宿根，治病需除根，因此需用活血祛瘀，并配合清熱化飲之藥如射干、地龍、全蝎、川芎、再酌以橘紅、紫蘇子化痰。故成麻龍蝎芎定哮湯（簡稱麻龍湯）的組成為：炙麻黃、地龍、射干、全蝎、川芎、威靈仙，芍藥、橘紅，蘇子、甘草。其功效為：溫肺化飲，祛瘀平喘。適應證：哮病發作期。風哮者加烏梅，防風、五味子、炒杏仁、半夏；寒哮者加干姜、細辛、五味子；熱哮者加炒杏仁、生石膏、瓜蔞、黃芩、浙貝母、知母等；虛哮者加白果、五味子、生地黃、熟地黃、沉香、黃芪、黨參、太子參等。本方具有以下特點。（1）依據《金匱要略》“病痰飲者，當以溫藥溫之”之理論，以溫藥為主是本方的基本特點。（2）宿痰伏肺，病久且深，痰瘀互結，故重用全蝎、地龍這些搜經活絡祛痰之有情之品。（3）川芎，血中氣藥，能上能下，可祛全身上下內外之痰、飲。（4）射干、麻黃為射干麻黃湯之君臣組成，有較強的止咳化痰平喘之效。（5）中醫學認為威靈仙有祛風濕、通經絡、消骨哽三大功效。因其性走竄，善于內通五臟，外行十二經脈。藥理學表明其還有解除咽喉環狀肌、支氣管、食管、輸尿管、胃及膽道等處平滑肌痙攣的作用，并有較強的消炎止痛作用。（6）我科已經完成課題《芍藥甘草湯對支氣管哮喘模型小鼠調節性T細胞影響的的研究》。得出結論 ：芍藥甘草湯能夠抑制支氣管哮喘小鼠模型的氣道炎癥介質釋放，增強抗氧化能力，清除氣道炎癥過程中產生的大量氧自由基，減輕氣道損傷及相關炎癥介質合成，升高哮喘小鼠體內CD4+CD25+T細胞比例，糾正TH1/TH2失衡，最終減輕氣道炎癥，具有預防和治療支氣管哮喘的作用。其中尤以中劑量組的芍藥甘草湯治療哮喘效果最佳（芍藥20 g，甘草10 g）。

3 典型病例

病例1：韓某，女性，55歲，工人，發作性氣喘、痰鳴15年，遇冷受涼、勞累、生氣、飲食不當即發，出現胸悶氣短，咳白色粘痰，咯出不利，呼吸困難，喘息，病情逐年加重，發作頻繁且持久，夏季稍好轉，因其5年前行右腎摘除術，因此本人拒絕使用西藥治療，尤其對抗生素較為反感，病情逐漸加重，目前吸沙丁胺醇方可緩解，但停用即又復發。2012年3月10日初診，癥如上述，舌暗苔薄黃，脈弦，查體提示雙肺滿布干啰音，復查胸片，血常規均正常，肺功能提示重度混合性通氣功能障礙。綜合四診本病寒熱均不明顯，但氣喘明顯，喉中明顯哮鳴音，伴痰多質黏，舌暗，故以麻龍湯溫肺化飲，祛瘀平喘，方藥：炙麻黃8 g，地龍10 g，射干10 g，全蝎6 g，川芎20 g，威靈仙15 g，芍藥20 g，橘紅12 g，紫蘇子10 g，甘草6 g，黃芩9 g，浙貝母10 g。連服3劑，每日1劑，分數次服用，不局限于每日2次。3日后病情明顯好轉，痰量減少，氣喘減輕，二診后繼續上方4劑，咳嗽、氣喘明顯減輕，但人乏力，面色白，三診時有給予補腎納氣平喘藥物20劑，以治其根本。方藥：西洋參30 g，胡桃仁30 g，炒山藥30 g，沉香3 g，黃芪15 g，白果8 g，炙麻黃6 g，杏仁12 g，瓜蔞仁10 g，炙紫菀10 g，炙冬花10 g，白芥子10 g，紫蘇子10 g，葶藶子10 g。胸悶汗出，氣喘痰鳴，現象明顯減輕，發作次數減少。又改服腎氣丸，連服2個月，精神好轉，精力充沛，體質增強，接著又服腎氣丸2個月，哮喘發作停止，隨訪多次未見復發。

病例2：王某，男性，32歲，公司職員，2010年4月9日初診，患者過敏性鼻炎病史10余年，每年7～9月則加重。近3年明顯加重，癥狀為胸悶，喘息，呼吸急促，夜間凌晨經常發生，伴打噴嚏，流清涕偶濁涕，冷熱交替時癥狀尤為明顯，時常口服氯雷他啶、氨茶堿癥狀可緩解，停藥后反復，病情遷延日久日漸加重，查體：雙肺少許哮鳴音，輔助檢查：血常規、胸片均正常，肺功能提示小氣道輕度阻塞，現觀其苔白厚、脈滑。綜合四診本病為肺氣虧虛合并風邪外侵，致虛實互結之證。當務之急為急則治其標，以麻龍湯祛風溫肺，止咳平喘。方藥：炙麻黃8 g，地龍10 g，射干10 g，全蝎6 g，川芎20 g，威靈仙15 g，五味子10 g，杏仁10 g，烏梅10 g，防風10 g，黃芪20 g，炒白術15 g。連服7劑，每日1劑，分數次服用，不局限于每日2次。并配合茶堿緩釋片，氯雷他啶，未給予激素。7日后二診諸癥均明顯減輕，查體：雙肺哮鳴音消失，肺功能恢復正常。舌淡苔白厚，脈滑。予以補肺固表，溫肺化痰為法，方以玉屏風散合過敏煎加減。方藥：黃芪30 g，炒白術15 g防風10 g，五味子10 g，烏梅10 g，蒼耳子10 g，地龍12 g，細辛3 g，制半夏12 g，甘草6 g，靈芝12 g。此方連服3個月癥狀明顯減輕，癥狀基本控制，隨訪未見復發。后每年三伏天服用此方30劑，并配合冬病夏治，目前患者未再發作。