應用中心靜脈導管治療12例自發性氣胸的體會

覃振能 龐創生 吳方勇

（廣西貴港覃塘區人民醫院內科，廣西 貴港 537121）

過去常用硅膠管行胸腔閉式引流治療自發性氣胸，需切開皮膚，創傷大、疼痛明顯，患者不敢深呼吸，影響肺復張，且并發癥較多。2007年2月至2011年2月有12例自發性氣胸在我科住院，均應用中心靜脈導管行胸腔置管閉式引流治療，取得較好療效，操作簡單、并發癥少、創傷小，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

12例自發性氣胸患者均采用中心靜脈導管行胸腔置管閉式引流治療，其中女性3例（25%），男性9例（75%），年齡15～75歲?；颊吲R床表現：咳嗽、呼吸困難、胸痛及發紺等。發病時間3h～10d，胸部正側位X線片或胸部CT檢查確診。其中右側氣胸8例，左側氣胸4例，肺被壓縮30%～60%。肺結核4例，矽肺2例，慢性阻塞性肺疾病2例，特發性氣胸4例。

1.2 方法

1.2.1 材料

中心靜脈脈導管穿刺包，內含中心靜脈導管一根（單腔或雙腔均可），穿刺針器一支，一根J型導引鋼絲，一根擴張器；一條一次性無菌輸液延長管；一次性無菌胸腔閉式引流瓶一個；無菌生理鹽水500mL一瓶。

1.2.2 操作步驟

做好術前準備工作，取得患者及家屬的理解與配合，簽好手術同意書。在病房進行，患者取坐位或半臥位，多選第二肋間鎖骨中線為穿刺點或根據胸部X線片或肺CT選擇穿刺部位。0.3%碘伏常規消毒局部皮膚，戴無菌手套，鋪無菌孔巾，2%利多卡因局麻。左手固定穿刺點皮膚，右手持穿刺針沿穿刺點肋骨上緣垂直進入，當有落空感時，說明已進入胸膜腔，回抽注射器，如有抽出氣體即證實。右手將J型導引鋼絲從注射器尾部沿針芯推送，進入胸腔內約7-8cm左右，固定好導引鋼絲，退出穿刺針。以擴張器沿導引鋼絲擴張穿刺點皮膚后退出，將中心靜脈導管沿導引鋼絲推送入胸腔7～8cm左右，退出導引鋼絲，當導引鋼絲的J型頭退到接近中心靜脈導管的末端時扣好鈕扣或三通管開關，固定好中心靜脈導管，將輸液延長管連接中心靜脈導管，接通水封瓶（水封瓶內事先加好無菌生理鹽水），打開中心靜脈導管上的鈕扣或三通管開關，見水封瓶內水柱波動及氣體逸出。穿刺點皮膚再次用0.3%碘伏消毒，用醫用膠貼將中心靜脈導管固定于胸壁。

1.2.3 同時對患者的原有疾病進行治療，囑患者臥床休息，間斷做深呼吸動作以利肺復張，吸氧、抗感染及對癥治療。

1.2.4 觀察項目

在治療過程中應注意觀察患者咳嗽、呼吸困難、胸痛及紫紺等癥狀改善情況，經過望、觸、叩、聽比較雙肺是否對稱，是否恢復正常，觀察水封瓶內水柱是否有波動，是否有氣體逸出，檢查中心靜脈導管是否通暢，穿刺部位是否有出血及皮下氣腫；中心靜脈導管是否有外移及脫出；必要時可復查胸片以了解肺復張情況及中心靜脈導管位置。

1.2.5 拔除導管的時機

水封瓶內水柱無波動、無氣泡逸出，雙肺望、觸、叩、聽對稱，患側肺部呼吸音恢復正常，排除引流管堵塞因素后，復查胸片，如證實肺已復張，用肝素帽封管24h?；颊卟∏闊o反復，可拔除中心靜脈導管。

2 結 果

2.1 療效判定標準

①治愈：肺全部復張，氣體完全消失；②有效：肺大部分復張，氣體明顯減少；③無效：被壓縮的肺無明顯復張或病情加重。

2.2 治療效果

12例均一次穿刺成功。經上述引流治療后，治愈10例，治愈率83.33%?；挤螐蛷垥r間1h～3d，平均2d，2例超過3d未復張，改用普通硅膠管行胸腔閉式引流。

2.3 不良反應

12例患者均無不良反應，10例穿刺點稍痛，口服止痛藥后即緩解。

3 討 論

自發性氣胸是自行發生，并無胸部外傷史，其中原發性氣胸指常規X線檢查未發現明顯病變，多見于20～40歲、體型瘦長男性。目前自發性氣胸常規的治療方法中，根據患者的臨床表現、氣胸的類型、肺壓縮程度、氣胸原因、有無并發癥、復發的可能性等，可選擇保守治療、排氣治療、外科手術治療、胸膜粘連術等[1]。如果患者有肺部基礎疾病時易發生嚴重并發癥，可出現呼吸衰竭，危及生命[2]。胸腔置管閉式引流是臨床上治療自發性氣胸最常用的方法[3]。以往行外科手術，小切口切開胸壁，硅膠管胸腔閉式引流，對組織有一定損傷、疼痛較重，活動受到限制，常需縫合，愈合后有疤痕，影響美容[4]。在置管成功率及撥管時間方面中心靜脈導管胸腔閉式引流與使用硅膠管胸腔閉式引流差異無統計學意義[5]。但有以下優點：①取材方便，操作簡單、迅速、安全，單人可完成，特別適用于體質差、病情重者；②中心靜脈導管組織相容性好，不刺激組織，可長期置管，并發癥少，出血少，發生感染、胸膜反應率低；③組織創傷小，痛苦小，傷口愈合快，無需縫合，住院時間短，費用低。④引流排氣充分，不易引起胸膜粘連增厚。皮下氣腫的防治：擴張器擴張皮膚及皮下組織時，不能擴張到胸膜壁層。部分文獻報道因導管內徑較細，容易堵管，我們在每日更換輸液延長管時用生理鹽水沖洗中心靜脈導管（雙腔較便于沖洗），大大地減少了堵管現象的發生。總之中心靜脈導管胸腔留置閉式引流治療自發性氣胸操作簡單、創傷小、并發癥少、安全性高、患者痛苦輕，費用低，值得推廣。

[1]王吉耀.內科學[M].2版.北京:人民衛生出版社,2010:148-150.

[2]劉潤萍,梁廣麗.慢性阻塞性肺疾病并發自發性氣胸45例臨床分析[J].實用全科醫學,2008,6(3):279.

[3]葉任高,陸再英.內科學[M].6版.北京:人民衛生出版社,2004:110-115.

[4]王毅,李德印,王寶梅.中心靜脈導管治療自發性氣胸45例臨床分析[J].中國醫藥報,2008,5(8):162.

[5]王曉紅,吳睿,蘇梅,等.中心靜脈導管閉式引流治療自發性氣胸42例臨床觀察[J].臨床肺科雜志,2008,13(4):462-464.