44例腹腔鏡膽囊切除術中轉開腹治療體會

胡曉平

（江西省南豐縣人民醫院，江西 南豐 344500）

近年來，隨著腹腔鏡技術的發展，腹腔鏡手術越來越受患者和臨床醫師的歡迎，這是由于其具有創傷小、恢復快等優點。現在在膽囊切除術中，腹腔鏡膽囊切除術已成為首選術式，但其仍然時有嚴重并發癥發生。本文回顧分析我院進行的44例腹腔鏡膽囊切除術中轉開腹治療資料，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本文選取2005年至2010年12月進行腹腔鏡膽囊切除術中轉開腹治療的44例患者。男10例，女34例，年齡20～75歲，該44例患者均經B超檢查確診為LC適應證，同時經術后病理證實有24例患者為慢性膽囊炎急性發作合并膽囊結石，20例患者為慢性膽囊結石，其中有2例患者有下腹部手術史，有2例患者有上腹部手術史。

1.2 手術方法

本組選取患者均在入院后48h內對其行腹腔鏡膽囊切除術。①術前準備：均行全身麻醉，CO2人工氣腹，控制壓力在≤13mmHg。②手術過程：給予患者氣管插管靜脈復合麻醉，在穿刺時采用常規三孔或四孔法，建立CO2氣腹，控制在12～14mmHg的氣腹壓，對粘連組織進行游離，游離對膽囊三角進行辨別，將膽囊動脈與膽囊管分離后，同時給予夾閉，最后再將膽囊切除。③術后治療：在患者入院后立即給予其抗生素應用，待到術后患者恢復正常體溫方可停止。術后24h需要給予患者流質飲食，以此來對機體能量進行補充，術后48h若患者沒有出現異常情況，可將膽囊床引流拔出。

2 結 果

在本組資料中有34例患者膽囊三角處理困難或出血，占77.3%；2例患者十二指腸損傷，占4.5%；4例患者膽總管損傷，占9.1%；2例患者右肝管及肝總管各損傷，占4.5%。該44例患者均有意慢性炎癥而引起三角區發生粘連造成難以分離而引發出血或牽拉，電鉤灼傷，所以患者均開腹修補或使用T管引流同時將膽囊切除。經治療，所有患者在術后經過10～23d，平均14.5d的住院后臨床痊愈，并沒有1例患者發生后續并發癥，進行1～5年的隨訪，僅僅有2例患者死亡膽囊癌，其余患者均健在。

3 討 論

3.1 中轉開腹的原因

3.1.1 患者的病理特點

反復發作的慢性膽囊炎會引起膽囊與周圍癥狀發生粘連而造成難以分離，Calot三角所引起粘連嚴重且致密，并且使膽囊三角解剖不清，若僅僅追求LC成功率則可能導致膽道損傷發生率進一步升高。在本組資料中膽囊三角區解剖困難而中轉開腹的患者有34例。有十二指腸損傷系膽囊三角難以分離而引起的粘連組織損傷的患者有2例。結石性膽囊炎急性發作，在其膽囊管處常常都有結石嵌頓，此時三角區組織發生水腫，進行組織分離時容易引起斷裂，使手術難度增加，若進行強行操作，則極易造成損傷并引起膽漏。患者的膽管解剖結構發生變異時，由于右肝管匯入膽囊管，膽囊管與肝總管或右肝管與膽囊管并排走行而非常容易造成損傷。本組有一例右肝管損傷與局部粘連嚴重強行分離有關，而肝總管損傷與解剖變異有關，均系術中術野有膽汁樣滲液給予中轉開腹[1]。

3.1.2 醫師的技術因素

手術醫師沒有豐富的經驗，術中不當的牽掛，錯誤辨別，在鉗夾時對肝外膽道與膽囊管的錯誤認識，操作粗魯，進行膽囊解剖時與膽管太靠近都而引起撕裂，以及出血難以控制，據有關報道發生率為4%，由于膽囊三角炎性粘連致密，盲目使用電凝電切而造成出血，盲目鉗夾則可造成膽管損傷及出血。在手術過程中，若發現難以分離、動脈出血、難以辨別膽道解剖以及副損傷時需要立即中轉開腹，若該患者已發生副損傷則應當進行及時處理防止發生不良后果，同時是并發癥得到最大限度的減少[2]。

3.2 降低LC中轉開腹率的方法

手術醫師必須具有良好的心理素質以及嫻熟的操作及時，若患者病程長，經B超檢查提升患者的膽囊壁厚并且在膽囊中充滿結石，疼痛頻繁發作，同時有上腹部手術病史應當對LC慎用，對于肝外三管要準確辨認，膽管損傷的高發區在膽囊管與肝總管匯合部上下1cm處，炎癥期膽囊頸部結石嵌頓，炎癥期膽囊頸部結石嵌頓，局部粘連水腫，在進行分離時非常容易發生損傷。應當避免發生過分牽拉以及膽囊管與肝總管夾角變形，并且需要避免將膽總管誤認為膽囊管而將其鉗夾切斷。對于不明結構不可隨意切斷，需要盡可能采用鈍性分離。在膽囊發生嚴重萎縮，Calot三角致密粘連，腹腔粘連嚴重，或解剖變異時需要盡早中轉開腹。在進行膽囊剝離時需要對其解剖層次非常注意，避免發生膽囊出現，若出現大量出血且使用電凝不止時也需要立即中轉開腹。

[1]莊永敬,吳桂榮,于永揚,等.腹腔鏡膽囊切除術中轉開腹38例臨床分析[J].中國普外基礎與臨床,2009,16(8):663-664.

[2]黃國強,陳鳴.腹腔鏡膽囊切除術中轉開腹的臨床分析[J].腹腔鏡外科雜志,2010,15(8):607.