院前急救氣管插管63例觀察體會

代黨會 田現(xiàn)民 李 軍

（河南煤化鶴煤集團(tuán)第二職工醫(yī)院，河南 鶴壁 458010）

氣管插管是通過口腔或鼻孔經(jīng)喉把特制的氣管導(dǎo)管插入氣管內(nèi)。優(yōu)點主要是保證呼吸道暢通，防止誤吸，便于呼吸管理，利于控制呼吸。同時能降低呼吸阻力，減少呼吸作功。報道指出對于呼吸、心跳尚存的危重患者，及時進(jìn)行插管搶救，成功率遠(yuǎn)大于呼吸、心跳停止后在插管搶救的患者[1]。為了能在第一時間內(nèi)給患者提供快捷有效的呼吸支持，提高搶救成功率。我們近2年來對院前急救中心肺復(fù)蘇及伴有呼吸功能障礙的急、危、重患者施行氣管插管術(shù)。現(xiàn)將搶救中的觀察體會總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組63例，男41例，女22例，年齡2~87歲，平均年齡51歲。院前急救氣管插管原因為：心肺復(fù)蘇31例，腦出血9例，急性重度中毒7例，重度顱腦損傷5例，窒息4例，淹溺4例，電擊3例。

1.2 方法

1.2.1 迅速到達(dá)現(xiàn)場

接到出診電話后使用監(jiān)護(hù)型救護(hù)車2min之內(nèi)駛出醫(yī)院，以最快的速度到達(dá)搶救現(xiàn)場。

1.2.2 插管指征[2]

①各種原因引起的急性呼吸衰竭及呼吸、心跳驟停；②呼吸道內(nèi)有大量的分泌物需要氣管插管進(jìn)行氣管內(nèi)吸引；③轉(zhuǎn)運途中便于呼吸管理。

1.2.3 氣管插管

所有的院前急救患者均按“飽胃”處理。氣管插管前使其平臥于堅實平整的地面或擔(dān)架床。助手壓迫環(huán)狀軟骨，防止嘔吐、返流、誤吸、窒息等并發(fā)癥。仰頭抬頜法或托頜法開放氣道，取出義齒，清除口、鼻腔異物、嘔吐物及分泌物。必要時鎮(zhèn)靜或（和）咽喉、氣管粘膜表面麻醉，取修正或喉鏡頭位[3]。用右手拇指和中指張開患者雙唇，左手持喉鏡將鏡片由右口角置入口腔，將舌體擋向左側(cè)，見到懸雍垂，鏡片沿舌背滑向舌根，稍上提喉鏡，可見到會厭的邊緣、小角狀軟骨、楔狀軟骨等。繼續(xù)滑進(jìn)鏡片，使鏡片頂端抵達(dá)舌根與會厭交界處的會厭谷，向前向上提起喉鏡，充分暴露聲門。右手將氣管導(dǎo)管循喉鏡之凹槽插入聲門。深度成人為導(dǎo)管氣囊過聲門后再插入2~3cm，兒童為1~2cm為宜。右手按壓胸部，同時右側(cè)面頰貼近導(dǎo)管外口，感覺有無氣流以判斷導(dǎo)管是否在氣管內(nèi)，然后置入牙墊退出喉鏡，固定導(dǎo)管，導(dǎo)管氣囊充氣，連接人工氣囊或簡易呼吸機(jī)輔助呼吸。若第一次插管不能成功，立即人工氣囊輔助呼吸10~12次后，再行第二次插管。

1.2.4 插管成功指征

①氣囊通氣時兩側(cè)胸廓同時均勻抬起，無上腹部膨隆現(xiàn)象；②聽診雙肺呼吸音基本對稱；③循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定的患者血氧飽和度上升，發(fā)紺隨人工通氣而逐漸緩解[4]。

1.3 其他院前急救措施

1.3.1 呼吸心跳驟停

立即行胸外心臟按壓、氣管插管和靜脈注射血管活性藥物。復(fù)蘇成功后迅速轉(zhuǎn)入EICU(急診重癥監(jiān)護(hù)病房)。

1.3.2 腦出血、重度顱腦損傷

降顱內(nèi)壓、控制血壓、保護(hù)腦細(xì)胞等治療。合并出血、休克的患者在包扎止血的同時積極補充血容量。病情允許時快速轉(zhuǎn)運至專科醫(yī)院。

1.3.3 急性重度中毒

有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者給予靜脈注射膽堿酯酶復(fù)能劑和抗膽堿藥，必要時應(yīng)用心血管活性藥物，及時轉(zhuǎn)運至急診科給予徹底洗胃或血液灌流。海洛因中毒者給予靜脈注射納洛酮。

1.3.4 淹溺、電擊

氣管插管前采用頭低俯臥位行體位引流，迅速清除口鼻腔中的水、污物、分泌物。拍打背部促使氣道液體排出，保持氣道通暢。電擊者首先立即切斷電流，應(yīng)用絕緣體將患者和電源隔離。

2 結(jié) 果

63例中除2例重度顱腦損傷患者因下頜骨嚴(yán)重骨折錯位，為避免加重?fù)p傷未行氣管插管外，其余61例均插管成功，其中57例為一次性插管成功，成功率為90.48%，插管時間＜1min。4例為2次插管成功，插管時間＜5min。31例心肺復(fù)蘇患者9例恢復(fù)有效循環(huán)轉(zhuǎn)入EICU。7例急性重度中毒患者經(jīng)進(jìn)一步搶救均存活。9例腦出血和4例重度顱腦損傷患者均順利轉(zhuǎn)入專科醫(yī)院。1例重度顱腦損傷，淹溺2例，窒息2例，電擊1例均搶救無效，現(xiàn)場宣告臨床死亡，其余均轉(zhuǎn)入EICU。

3 討 論

院前急救處于各種危重癥、急性創(chuàng)傷等疾病救治的最前線，應(yīng)第一時間對急危重患者進(jìn)行現(xiàn)場或轉(zhuǎn)運途中的醫(yī)療救治。院前急救的及時性和有效性對嚴(yán)重威脅生命的急性心腦血管意外、重度、猝死、嚴(yán)重創(chuàng)傷等急危重患者的預(yù)后起著越來越重要的作用[5]。暢通呼吸道是搶救危重患者的前提和基礎(chǔ)。CPCR（心腦肺復(fù)蘇）時在3min內(nèi)建立暢通呼吸道和有效呼吸是CPCR中最重要的環(huán)節(jié)。為了贏得搶救時間，我們在院前急救現(xiàn)場施行氣管插管。

本組31例心肺復(fù)蘇患者均一次性插管成功，操作時我們體會到呼吸、心跳驟停的患者由于全身肌肉完全松弛，足以滿足氣管插管的肌松要求。其次心臟性猝死占心肺復(fù)蘇大多數(shù)，這些患者口腔分泌物較少，不影響氣管插管的視野，不需要專門吸痰。對于成年人最好使用大號喉鏡片，這樣能充分地暴露會厭和聲門。插管成功后連接呼吸氣囊通氣，按壓頻率與通氣頻率為30∶2。本組僅有9例心肺復(fù)蘇患者恢復(fù)有效循環(huán)。主要原因有：①專業(yè)急救半徑過長，使大部分患者得不到早期救治而死亡；②目擊者和周圍人群一味依賴醫(yī)院或院前急救組織而被動等待，錯失最佳搶救時機(jī)，曾有2例社區(qū)醫(yī)師行胸外按壓，但均未暢通氣道和人工呼吸；③部分患者有嚴(yán)重心血管疾病或處于慢性病晚期。

9例腦出血患者都處于昏迷狀態(tài)，有不同程度嘔吐、誤吸、舌后墜、氣道不暢以及中樞性呼吸功能障礙情況，氣管插管前必須用吸引器清除口腔、咽腔、鼻腔的嘔吐物和分泌物。腦出血患者大多體型肥胖，頸部粗短，往往導(dǎo)致喉鏡上提困難，不能充分暴露聲門，可請助手按壓喉結(jié)部位，有助于看清聲門，也可根據(jù)小角狀軟骨或楔狀軟骨來確定聲門的位置；需使導(dǎo)管前端翹起才能插入聲門，可用中指按壓導(dǎo)管中段，借上切牙支點即可使導(dǎo)管前端翹起，插入氣管；或利用導(dǎo)管芯將導(dǎo)管折成L形，用導(dǎo)管前端挑起會厭，施行盲探插管。無1例在轉(zhuǎn)運、檢查、住院過程中出現(xiàn)呼吸驟停。5例重度顱腦損傷患者因2例下頜骨嚴(yán)重骨折行環(huán)甲膜穿刺維持通氣，其余均行氣管插管。操作時發(fā)現(xiàn)2例患者咽喉部有血凝塊和撕脫的口腔軟組織碎塊，脫落斷裂的牙齒。用長鑷或氣管插管鉗一一取出后插管。操作過程需要沉著冷靜，防止不慎將異物推入氣管引起窒息。最好用氣管插管鉗鉗夾，謹(jǐn)防失手。

7例急性重度中毒患者有4例為有機(jī)磷農(nóng)藥中毒，氣道分泌物較多，咽喉部水腫，給予緊急吸痰，使用相對較細(xì)的氣管導(dǎo)管插管，均一次成功插管。4例窒息者其中1例插管時發(fā)現(xiàn)聲門處卡有一蘋果碎塊，用氣管插管鉗取出后呼吸道通暢，逐漸清醒，追問病史該患者因腦梗塞遺留咽喉肌麻痹，發(fā)病前談笑時吃蘋果導(dǎo)致窒息。另1例插管時發(fā)現(xiàn)一整塊皮蛋的蛋黃卡在咽喉部。用氣管插管鉗完整取出后插管成功，但最終因自主呼吸未能恢復(fù)，家屬放棄搶救而死亡。

綜上所述，院前急救氣管插管和麻醉氣管插管在患者的病情，插管的環(huán)境，難度，操作程序，操作醫(yī)師培訓(xùn)程度和操作時面臨的壓力和緊張度等都有很大的區(qū)別。關(guān)鍵是可控性差。這也是導(dǎo)致我們插管成功率低于文獻(xiàn)報道的原因。

總之，氣管插管是搶救急危重患者的一種很有效的措施和技能。首診醫(yī)師特別是院前急救醫(yī)師，應(yīng)該熟練掌握，不斷的實踐總結(jié)，以便在第一時間實施快捷、準(zhǔn)確和高成功率的氣管插管，切實維護(hù)患者的生命安全。

[1]周潔民,李安,魯毅.396例氣管插管的療效分析[J].福建醫(yī)藥雜志,2001,23(1):62.

[2]蔡鐵良.氣管插管時相對心肺復(fù)蘇術(shù)后的影響[J].中國危重病急救醫(yī)學(xué),1999,12(1):31.

[3]劉俊杰,趙俊.現(xiàn)代麻醉學(xué)[M].2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,1997:546-547.

[4]潘華明,賴濟(jì)環(huán),梁色明,等.在基層醫(yī)院普及搶救性氣管插管技術(shù)的重要性[J].中國危重病急救醫(yī)學(xué),2002,3(14):165.

[5]Morrison LJ,Verbeek PR,Mc Donald Ac,et al.Morlality and prehospital thrombolysis for acute myocardial infarction: A meta—analysis[J].JAMA,2000,283(20):2686-2692.