腹腔鏡膽囊切除術膽管損傷原因分析

石文華

腹腔鏡膽囊切除術膽管損傷原因分析

石文華

目的探討腹腔鏡膽囊切除術(LC)出現并發癥的原因。方法總結我院2002年4月至2010年4月1647例LC中7例發生膽管損傷的原因和處理方法。結果發生膽道并發癥的7例中膽總管損傷5例，肝總管損傷1例，右肝管損傷1例，均開腹手術后治愈。結論通過分析和討論引起并發癥的原因，可望進一步減少損傷，降低并發癥發生率，提高LC的安全性。

腹腔鏡膽囊切除術;并發癥;膽管損傷

腹腔鏡膽囊切除術(LC)具有創傷小、痛苦少、術后恢復快等優越性，為進一步提高安全性，更好地開展和普及這一技術，就必須重視預防LC手術的并發癥，使之減少到最低限度。

1 臨床資料

1.1 一般資料 我院從2002年4月至2010年4月共行LC1647例。其中男708例，女939例，年齡22～85歲，平均49歲。

術前經腹部B超或CT檢查均確診為慢性膽囊炎合并膽結石。損傷部位:膽總管損傷5例，肝總管損傷1例，右肝管損傷1例。

1.2 治療及愈后 術中發現膽總管銳性橫斷做膽總管整型端-端吻合;術后發現膽管狹窄，行Roux-en-Y吻合+“T”管引流術并支撐;右肝管損傷，行裂孔修補+腹腔引流術。隨訪1～3年，未發現膽管炎。

2 討論

隨著腹腔鏡技術的發展，目前國內大多數醫院能夠開展LC。然而LC本身存在一定的危險性，以膽道損傷最為常見。膽管損傷是LC的嚴重并發癥，多在術中發現時即刻中轉開腹處理，而術者需力爭補救手術完善，否則會導致多次復雜的手術給患者帶來痛苦。

2.1 膽囊管和肝管的變異 膽囊管變異:膽囊管可有長度、匯入部位及匯入形式等多種變異。比較危險尚屬膽囊管過短或缺如，術中如未能發現常因牽拉過度而造成誤切膽總管或損傷膽總管側壁，副肝管可匯入肝總管、膽總管、膽囊管或直接開口于膽囊。副肝管開口越接近膽囊管開口，損傷的概率越大。低位開口于膽總管右側或膽囊管的右副肝管，稍不注意及可能被誤認為膽囊管的延續或粘連帶而切斷，或當膽囊管被切斷后才發現連于其上的副肝管。副肝管的出現沒有規律，手術中對未辨明組織，不可以隨便結扎或切斷，術前或術中膽道造影對明確有無副肝管及其部位很有幫助。提倡順逆結合法膽囊切除術，在辨明膽囊管與肝總管和膽總管關系后才切斷膽囊管，可有效防止副肝管的損傷。

2.2 病理性解剖異常 急性膽囊炎，膽囊壞疽時局部組織水腫、脆弱，膽囊三角內解剖關系不清;長期反復發作的慢性炎癥可使膽囊壁增厚硬化，膽囊三角封閉，無法游離膽囊的解剖結構還可以發生變異、扭曲并與大網膜、胃和十二指腸以及結腸形成致密粘連，此時更應注意解剖變異，應輕柔鈍性分離，分清結構再切斷。膽囊頸管結石嵌頓時，應盡量將結石推入膽囊內再進行下一步處理。Mirizzi綜合征主要病理改變是三管匯合部結石嵌頓引起反復發作的膽囊炎和梗阻性黃疸。其局部解剖學基礎主要是膽囊管過長并與肝總管平行，相鄰管壁非常薄甚至缺如或者膽囊管下端位置變動，膽囊三角處可嚴重粘連，根本無法分清解剖關系，更有甚者發生膽囊膽管瘺，根本無從發現膽囊管，手術中極易發生肝外膽管的損傷，試行分離，不必強求切除全部膽囊，可以行膽囊大部切除，合并肝硬化門靜脈高壓:膽囊三角和肝十二指腸內的曲張靜脈極易破裂出血，并且由于凝血功能障礙，術野廣泛滲血，如果暴露不清而盲目止血，很容易誤傷肝外膽道。肝硬化還可以使膽囊位置升高，肝臟旋轉，導致正常的解剖位置發生變化。

2.3 技術性因素 ①腹腔鏡初學者對膽囊Calor三角的解剖結構認識不足，手術經驗欠缺易造成膽管損傷。②在膽囊三角內或貼近膽總管分離時錯誤使用高頻電刀和電凝，以致傷及膽管;③膽囊管殘端上之鈦夾夾閉不嚴或脫落致膽汁漏。過度牽引膽囊管、膽總管，將膽囊管和膽總管連成一直線，增加將膽總管誤認為膽囊管的延續的危險。

3 膽管損傷的預防

合理選擇手術方式，正確、細致的操作，采取有效預防措施，是預防膽管損傷的關鍵。①術中首先要找到正確的切入點，分離三角區時，先從膽囊壺腹開始分離后三角，再從前三角分離膽囊管及動脈。不要過度牽拉膽囊，引起膽總管成角;離斷膽總管之前，明確膽囊管與膽囊頸的關系;注意膽囊系統有變異，遇到膽囊管異常粗大，應注意是否誤夾了膽總管或右肝管;避免選點太高或靠近膽總管而損傷膽管;②在三角內切忌用電刀盲目切割。對三角內脂肪纖維組織或炎性纖維組織粘連影響膽囊動脈、膽囊管顯露，若需電凝切斷時，鉤取組織，應遵循“分次、少量、薄層、透明、短時”原則，遠離肝外膽管，以防熱損傷膽管;分離膽囊三角時，盡量避免使用電刀或相對縮短每次電凝時間。在膽總管周圍最好避免使用帶電操作。③術者應熟悉肝外膽道的解剖及其變異。隨未辨明三角內管道組織結構，不能隨便切斷，以防損傷可能存在的右側副肝管和變異的肝外膽管，血管;④三角內出血，用紗布壓迫，滲血多能停止。活動出血大多是膽囊動脈損傷，看清出血點后，準確夾住，嵌夾或結扎。不能有效止血，則開腹處理;⑤對于慢性炎癥或急性炎癥水腫時，膽囊管與周圍界限不清，不易分離或有多量出血，此時，游離膽囊管困難，容易損傷膽管。不能常規解剖三角，游離膽囊管，宜先解剖膽囊頸和膽囊管的交界部(外三角)，頸部結石嵌頓影響操作，可剖開壺腹，取出結石，注意判斷有無Mirizzi綜合征，大部切除膽囊，余下膽囊黏膜予電凝毀損，在膽囊腔內看清膽囊黏膜和膽囊管開口，在粘摸下從頸部開始向膽總管方向游離出膽囊管適當長度夾閉。不必為追求一個短的膽囊管殘斷而向膽總管方向過多游離，增加膽管損傷的機會。膽囊管短時，緊貼膽總管端夾閉，注意勿夾閉部分膽總管側壁或使膽總管成角，損傷膽總管;⑥膽囊管施夾時，應清楚地看清夾子兩端;⑦當術中操作困難，組織辨認不清，應果斷中轉開腹［1-4］。

總之，膽管損傷有術者經驗和技術上的原因，也有肝外膽管解剖學變異、膽囊及周圍復雜病理改變的因素。在LC術中，我們遵循以上原則，合理選擇術式，認真、仔細、正確的操作，有效預防膽管損傷，達到LC創傷小、恢復快，痛苦清等目的。術中組織辨認不清，操作困難等，應果斷中轉開腹，這樣才能保證手術質量，規避手術風險，保證患者安全，避免膽管損傷等嚴重并發癥的發生。

［1］鄭華民，腹腔鏡膽囊切除術致膽管損傷的預防.中國實用外科雜志，1999，19(9):464.

［2］劉國禮.現代微創外科學.北京:科學出版社，2003:133.

［3］黃志強.腹部外科手術學，湖南科學技術出版社，2001:7.

［4］黃河，蔣曉，毛岸榮。腹腔鏡膽囊切除術中膽道損傷的預防和處理.臨床軍醫雜志，2009，3(1):47-48.

213300江蘇省溧陽市中醫院普外科