2011年1～10月門診處方不合理用藥點評

李麗麗

藥物的合理利用是指患者合理用藥，適合臨床需要所用的劑量及療效符合患者個體情況，所耗經費對患者及社會軍應最低。不合理用藥既增加了患者的經濟負擔，也造成了醫藥資源的浪費，甚至危及患者的生命安全。隨著醫藥科技的發展，藥物新品種不斷出現藥物使用的合理性也日趨重要。就我院2011年1月至10月門診處方隨機抽查，了解我院合理用藥情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料 來源于我院2011年1月份至10月份每月隨機抽查100張處方共1000張處方。

1.2 方法 參考醫生所開具的診斷，及所對應的用藥，判定用藥的合理性。用藥合理性的判定依據:醫生寫的診斷有關疾病的治療原則及相關指南藥品說明書《中華人民共和國藥典·臨床用藥須知》(2005版)《藥物臨床信息參考》《抗菌藥物臨床應用指導原則》等［1］。

2 結果

1000張處方中有886張用藥基本合理，114張(11.4%)存在著用藥不安全素，其中包括:處方量不規范21張，用法不合理56張，溶劑使用不合理6張，診斷與用藥不11張，重復用藥8張，配伍不當及相互作用12張。

表1 不合理用藥統計表(例，%)

3 討論

3.1 處方量不規范 主要表現在超量處方，部分醫生在開具處方時比較隨意，大處方比比皆是，如心內科處方，診斷為高血壓用藥本黃氨氯地平5 mg×14粒×5盒5 mg qd神經內科處方，診斷為癲癇用藥苯巴比妥30 mg×200片60 mg Tid。這兩張處方均超出一月用量。這對患者在用藥過程中出現高壓，低壓等各種不適的狀況，不及時調整藥品及用量都對患者病情不利。再如呼吸內科處方，阿奇霉素分散片，0.125×24×2盒，也超出了連服5日的劑量，這樣長期服用會對器官造成損害。

3.2 用法不合理 這種現象在不合理用藥中比例最高，主要有以下情況。

3.2.1 給藥次數不合理 如呼吸內科醫生在使用阿奇雷素分散片0.125 g×24盒0.25 g Tid Po，阿奇雷素的血漿半衰期為(36.8±8.3)h接近于組織半衰期，2～3 h血漿濃度達峰，所以一次用藥可以維持24 h對敏感菌的治療濃度，因此阿奇霉素的正確使用是一天一次給藥。

3.2.2 給藥途徑不合理 如甲鈷胺溶于250 ml 0.9%氯化鈉注射液中靜脈滴注，甲鈷胺注射液性質不穩定，見光易分解，所以不能采取靜脈滴注的給藥方法，只能肌內注射或靜脈注射，且避光，否則將導致藥物在輸液過程中大量分解而起不到治療作用。

3.2.3 給藥時間不合理 如診斷為高血壓動脈粥樣硬化的患者，醫生所用阿斯匹林腸溶性(75 mg一日一次)預防心腦血管事件發生，這種一日一次的寫法，患者有很大選擇性，往往都會選擇上午服用。據文獻報導心腦血管事件的高發時段為上午6～12時，而阿司匹林為腸溶性，服用后需3～4 h達到血漿藥物濃度的高峰，若每日晨服，則不能最大限度抑制血小板凝聚，而18:00～24:00是人體新生成血小板的活躍時段，夜間服用能最大限度的抑制血小板凝聚，因此阿司匹林的正確服用時間應在每晚餐后。

3.2.4 用量不合理 主要表現為用藥劑量過大或過小，如兒科三歲患者，診斷上呼吸道感染，用頭孢服0.1 g×6包×1盒0.01 g Bid Po用量遠遠小于治療量，這種用法不僅達不到治療作用，還會延誤病情，甚至蓄積中毒。如皮膚科診斷為皮炎用藥左西替利嗪10 mg×12粒×1盒10 mg Tid Po遠遠超出了說明書一日一次的用量。

3.3 溶劑使用不合理 如復方甘草酸苷注射液用氯化鈉注射液稀釋靜脈滴注，復方甘草酸苷注射液不良反應有，假性醛固酮癥，血壓上升，鈉及體液潴留、浮腫，體重增加等假性醛固酮增多癥狀。氯化鈉輸注過多、過快，可致水鈉潴留，會使復方甘草酸苷的潴留加重。因此，該藥的正確用法應與10%葡萄糖注射液一起進行滴注。

3.4 診斷與用藥不符，主要表現為擅自超適應證用藥如口腔科診斷為口腔感染，處方頭孢克肟分散片0.1 g×10粒×2盒0.2 g Bid po《抗菌藥物指導原則》規定頭孢克肟限用于敏感革蘭陰性桿菌所致急性單純性膀胱炎，及慢性支氣管炎的急性感染。說明書適應證:支氣管炎、支氣管擴張癥，慢性呼吸系統感染疾病的繼發感染;腎盂腎炎、膀胱炎、淋球菌性尿道炎;膽囊炎、膽管炎;猩紅熱;中耳炎、副鼻竇炎。而此處口腔感染超出了說明說的適用范圍。頭孢克肟為第三代頭孢菌素，需分級使用，濫用導致藥物無效浪費，也易引起細菌耐藥，不良反應的增加等發生。

3.5 重復用藥 如外科處方診斷為腹痛待查，用藥頭孢美唑4 g，聯合奧硝唑0.5 g，頭孢美唑出具第二代頭孢的作用外，還兼有抗厭氧菌的作用沒必要用奧硝唑。骨科處方活血止痛膠囊合用獨一味膠囊，兩者作用相似也屬重復用藥。

3.6 配伍不當及相互作用

3.6.1 配伍不當 如肌苷與輔酶A同瓶滴注，兩藥之間存在著配伍禁忌，輔酶A注射液的pH值為5.5，肌苷注射液的pH為8.8～9.1。混合后藥物的穩定性或療效下降。另外，紅花注射液與氯化鉀混合同瓶滴注，因紅花中藥制劑，受提取工藝的影響，含有未能除去的微量蛋白、鞣質等雜質。這些雜質遇到電解質會引起變性反應。為此2009年衛生部頒發了《中藥注射液臨床使用基本原則》明確指出中藥注射劑應單獨輸注，嚴禁與其他藥物配伍。

3.6.2 藥物的相互作用 同一患者有多種疾病或嚴重感染，醫者開具多種中藥聯合應用，殊不知這些藥之間也可能發生相互反應，影響療效，甚至給患者造成嚴重后果［2］，如果科處方中有阿奇霉素腸溶膠囊與西咪替丁連用的二者同服，阿奇霉素的峰濃度降低25%，對服用阿奇霉素又需服用西咪替丁者應特別注明，服西咪替丁應在服阿奇霉素前2 h用藥。兒科處方中，阿奇霉素連用克林霉素，二者競爭作用細菌50S糖體產生拮抗作用。心內醫生對一心臟病、支氣管炎發作的老年患者開具左氧氟沙星和鹽酸普羅帕酮治療，氟喹諾酮類藥物心臟毒性表現為心率失常及QT間期延長，因此當與乙類抗心率失常藥普羅帕酮合用時，則出現室性心動過速。因此原有心臟病患者應慎用氟喹諾酮類藥物，可選用除大環內酯類及氟喹諾酮類以外的其他抗菌藥物。

4 結論

通過點評反映我院用藥存在諸多缺陷，需要管理部門和藥師緊緊配，合加大考核力度，促進合理用藥。醫生應不斷學習藥學知識，藥師發現不合理用藥時，應及時干預，確保合理用藥，促進醫院整體醫療質量的提升，更好地為患者服務。

［1］ 衛生部，國家食品藥品監督管理局，國家中醫藥管理局，中藥注射劑臨床使用基本原則.衛醫政發，2008，71.

［2］ 衛生部，國家中藥管理局，總衛生部，抗菌藥物臨床應用指導原則.衛醫發，2004，285.