大隱靜脈高位結扎剝脫加小腿曲張淺靜脈激光治療術的效果分析

苗同林 肖志強 單長嶺 李海靖 楊迎新 張志國

下肢靜脈曲張是一種常見病，傳統的高位結扎及大隱靜脈主干剝脫術一直是治療該疾病的標準方法，近年來，腔內激光微創治療方法廣泛開展，取得了較好的療效。但腔內激光治療費用較高且有大隱靜脈主干閉塞不全復發可能。我科應用大隱靜脈主干高位結扎剝脫加小腿曲張淺靜脈激光術治療下肢靜脈曲張療效良好，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組60例(88條肢體)，男32例，女28例;年齡33～78歲，平均58.4歲;靜脈曲張左下肢29例，右下肢17例，雙下肢14例;42條肢體靜脈曲張分布較集中，46條較分散;52條肢體靜脈曲張程度重，31條肢體中度，5條肢體輕度;36條肢體可見不同程度的色素沉著，8條肢體存在慢性潰瘍，潰瘍大小0.5×0.5 cm～2.0×2.0 cm;31條肢體于久站后出現程度不同的腫脹酸痛。所有患者均經血管多普勒超聲檢查，確認肢體深靜脈回流通暢;其中:28條肢體大隱、股淺、小隱靜脈返流，51條肢體大隱、股淺靜脈返流，9條肢體大隱、、小隱靜脈返流。

1.2 儀器設備Surgilas LYPE FD-30-A型激光治療儀器

1.3 手術方法

1.3.1 術前準備 兩組患者術前標記病變區域，常規備皮，采用硬膜外麻醉。

1.3.2 操作方法 行大隱靜脈主干高位結扎剝脫術，小腿散在曲張淺靜脈行激光治療術:在股動脈搏動點內側1 cm切口，顯露大隱靜脈主干，在距股隱靜脈匯合部約0.5 cm處雙重結扎大隱靜脈、切斷。內踝前上方做0.5～1.0 cm切口，游離、切斷大隱靜脈遠側段，遠端結扎，向近側血管腔內插入靜脈剝離器，送至大隱靜脈根部斷端穿出，依靜脈直徑選擇合適的靜脈剝離器頭后，將剝脫器從上而下持續緩慢用力拉出，助手沿大隱靜脈主干走行壓迫5 min。設置激光治療儀參數:功率10～12W，脈沖時間0.8～1.0s，脈沖間隔1s。用18G靜脈穿刺套管針在小腿曲張淺靜脈部行多點穿刺于靜脈腔內，拔除針心置入激光光纖，啟動激光治療儀，術者以每1脈沖回退激光光纖3～5 mm的速度行靜脈腔內激光治療，遇有團狀靜脈曲張處行多方向靜脈腔內治療。不能一次插入至靜脈根部者，可于受阻處另行穿刺，行分段靜脈腔內激光治療術。助手同時對已行激光治療的靜脈持續壓迫5 min。

1.4 術后處理

1.4.1 常規應用抗生素預防感染、抗聚治療。

1.4.2 抬高肢體，令患者多活動踝關節，以利靜脈回流，防止肢體腫脹及深靜脈血栓形成。

1.4.3 密切觀察足踝部腫脹情況，如腫脹較明顯，應打開加壓繃帶，檢查后重新包扎。

1.4.4 加壓繃帶常規7 d拆除，14 d拆線后穿醫用彈力襪下地活動。

2 結果

2.1 所有患者均治愈出院。手術時間 單側縮短15～20 min，雙側縮短30～40 min;除股部切口瘢痕外，小腿未見明顯手術瘢痕，達到微創治療的目的;原有潰瘍均在2～3周內完全愈合;其中28條肢體的脹痛感消失，3條減輕。

2.2 并發癥 有34條肢體出院時皮膚有不同程度的麻木、刺痛感，均于半年后消失。32條肢體皮膚出現不同程度的淤斑，均在3～5周逐漸吸收恢復正常。

3 討論

傳統手術一直視為治療下肢靜脈曲張的標準方法，但近年來，各外科領域手術微創化已成為趨勢。傳統手術的理論基礎是靜脈曲張由深靜脈系統向淺靜脈的反流引發，反流從隱股連接點開始向下發展，使得淺表靜脈壓力增高而引起靜脈曲張，去除反流因素后則可治療靜脈曲張。傳統手術方法包括:高位結扎，大隱靜脈的剝脫，交通支的處理及曲張靜脈的切除。傳統手術方法的復發率目前認可的大約在20%左右，傳統手術創傷較大，手術后皮下血腫發生機會較大，手術切口多、手術相對復雜、恢復時間較長也是傳統手術的缺點;大隱靜脈主干高位結扎剝脫加小腿曲張淺靜脈激光治療術達到了葉志東等［1］提出的微創標準。手術切口少且小，美觀，是運用了熱能量作用于靜脈壁，使管腔收縮、內膜損傷繼而迅速并形成纖維條素，最終使靜脈閉合，以達到消除反流的目的。激光適合于大隱靜脈主干直徑小于8 mm，主干無血栓;大隱靜脈主干大于8 mm應用激光治療有閉塞不全之可能，則更適合應用大隱靜脈主干高位結扎剝脫。小腿曲張淺靜脈直徑較小適合激光治療，2年時激光手術的大隱靜脈閉合率高達95%［2］，療效確切。綜上，大隱靜脈主干高位結扎剝脫加小腿曲張淺靜脈激光治療術為患者節省了一次性導管、導絲費用，療效確切，并避免了大隱靜脈主干應用激光治療有閉塞不全可能，同時又達到微創目的，免除了小腿多處切口瘢痕的產生，縮短了住院時間，充分運用了兩種手術的優點，避免了其缺點，故值得推廣應用。

［1］葉志東，劉鵬，王非，等.下肢靜脈曲張微創治療的思考與評價.中國實用外科雜志，2006，26(10):755-756.

［2］Harris EJ Jr.Endovascular obliterration of saphenous vein reflux:a perspective.J Vasc Surg，2002，35:1292-1294.