疝環充填式無張力疝修補術治療腹股溝馬鞍疝的療效觀察

高洪軍 葉小漢 寧美

疝環充填式無張力疝修補術治療腹股溝馬鞍疝的療效觀察

高洪軍 葉小漢 寧美

目的評價疝環充填式無張力疝修補手術治療腹股溝馬鞍疝的療效。方法40例腹股溝馬鞍疝采用Bard公司疝環充填式補片進行無張力修補治療，回顧統計手術時間、術后切口疼痛、住院時間、并發癥及復發率。結果在連硬外麻醉下完成手術，手術時間60～90min。術后并發癥:腹股溝區疼痛可耐受，無切口感染、血腫、鞘膜積液，無圍手術期死亡，患者均于術后4～7d痊愈出院，術后隨訪1～2年，無術后復發。結論疝環充填式無張力修補術，不改變腹股溝生理解剖結構，修補無張力，術后恢復快，并發癥及復發率極低。

疝環充填式無張力疝修補術;腹股溝馬鞍疝;療效觀察

同側腹股溝斜疝和直疝并存時，兩者的疝囊分別在腹壁下動脈內、外側突出，形似馬鞍，故取名為馬鞍疝，它具有疝囊大、腹壁缺損大等特點，傳統修補術后易復發，并發癥多。但往往一種疝比較明顯另一種疝不明顯，常因手術方式不當造成疝復發。1989年美國的Rutkow醫生首次采用無張力修補術治療腹股溝疝，1997年起逐步在國內推廣應用。疝環充填式無張力疝修補術是利用聚丙烯單絲編織而成的網狀錐形疝環充填物和成型補片對腹股溝疝進行無張力修補治療的手術方法［1］。本文收集2008年1月至2011年1月采用充填式補片行腹股溝馬鞍疝修補40例，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組40例，其中男39例，女1例。年齡50～85歲，合并高血壓12例，冠心病8例，糖尿病6例，前列腺增生10例，習慣性便密12例，慢性支氣管炎肺氣腫3例。本組34例單側馬鞍疝，4例伴對側斜疝，2例伴對側直疝，原發疝35例，復發疝5例。病史平均時間為3年。不可還納者23例。所用材料為美國Bard公司的定型產品，包括網狀錐形疝環充填物和成型補片，材料由聚丙烯單絲編織的不可吸收材料，具有良好的抗感染力和組織相容性，能迅速與人體組織粘合固定。

1.2 手術方法 均采用連續硬膜外麻醉。取內、外環口間平行腹股溝韌帶斜切口，切口長6～8cm.切開皮膚、皮下、腹外斜肌腱膜，游離腹外斜肌腱下間隙，向外下顯露腹股溝韌帶深面、恥骨上結節，向內上顯露聯合腱、腹內斜肌下緣及腹直肌外緣，范圍可容納補片即可。注意保護服股溝區神經。提起精索連同包繞精索的提睪肌，沿提睪肌方向縱行分開提睪肌，游離精索，向上游離到內環口，暴露腹橫筋膜，囑患者咳嗽或增加腹壓，術中證實為馬鞍疝;找到疝囊并游離疝囊使其與腹壁下動、靜脈和腹膜前脂肪、橫筋膜分離，游離疝囊至頸部，充分顯露兩個疝囊，不要切斷腹壁下動靜脈及凹間韌帶，若疝囊大而粘連，可給予打開在手指引導游離，并進一步探查證實為馬鞍山。比較兩個疝囊大小，把較小的疝囊經腹壁下血管下牽至與較大疝囊融合成一，按疝囊較大處的斜疝或直疝處理，然后高位結扎后荷包縫合，較大疝囊可遠端部分切除，回納整個疝囊，置入網塞并固定于周圍腹橫筋膜或韌帶上，若兩個疝囊難融合成一，可選疝囊較大或缺如明顯處做為網塞置入處，令一處疝給予疝囊回納或高位結扎后修補縫合。進一步充分游離精索，最后于精索的后方置人平片補片，固定于腹股溝韌帶、恥骨上結節、聯合肌(腱)及腹直肌鞘外緣，并超過恥骨結節及內環口上方2～3cm，精索通過平片補片處僅容一指尖大小，術中注意保護髂腹股溝神經和生殖股神經，網片固定后，再于精索前間斷關閉腹外斜肌腱、重建外環口，縫合切口各層。術畢予1kg沙袋或鹽袋壓迫切口6～24h。

2 治療結果

手術過程中患者無明顯疼痛感，單側疝手術時間為35～65min、雙側疝手術時間65～110min。術中基本無出血，術后并發癥為會陰腹股溝區疼痛1例，無切口感染，無陰囊腫脹，術后6h進食，24h下床活動，無圍手術期死亡，均于術后3～7d痊愈出院，術后隨訪1～3年，無術后復發。

3 討論

腹股溝疝是外科常見疾病，其形成的根本原因是腹股溝區域薄弱結構和腹橫筋膜的缺損。腹股溝馬鞍疝發病相對較少、常見于老年或體質虛弱患者，雖為斜、直疝同側并存，但臨床往往一種疝比較明顯而另一種疝不明顯常被術前漏診，而術中則常處理一種明顯的疝而遺漏另一種疝［2］。傳統的各種疝修補方法是用將腹股溝韌帶與聯合肌腱兩種不同的組織一起縫合［3］，術后局部張力高、疼痛明顯、復發率高，術后復發的原因是:①張力性疝修補是對缺陷應用鄰近組織進行修復，將不在正常解剖的組織作拉擾，縫合后張力大;②將腹股溝韌帶與聯合肌腱兩種不同組合縫合在一起，相融性和膠原纖維代謝異常及合成障礙［4］;③慢性咳嗽、便秘、下尿路梗阻、腹壓增高;④術后血腫、內環口大而未處理、遺漏疝囊等手術因素;⑤組織缺損過大、肌肉軟弱等局部因素。

無張力疝修補術是對傳統疝修補術的補充和修改。疝環充填式無張力疝修補術是利用聚丙烯單絲編織而成的網狀錐形疝環充填物和成型補片對腹股溝疝進行無張力修補治療的手術方法，將疝囊回納后用網塞充填于疝環并固定，使疝環口消失。其優點在于:①利用人工材料取代局部腹壁缺損，符合正常生理解剖，局部張力不高，術后張力性疼痛明顯減輕，當腹內壓增高時，錐形網塞可使腹內壓向四周分散，降低腹股溝管區局部的壓力;②網狀補片覆蓋了內環和直疝三角區，與組織粘合，并可刺激成纖維細胞增生進入補片內，形成一層致密的纖維結締組織層，使整個腹股溝管后壁得到加固，起到雙重加固作用;③補片孔隙大于10um，多形核粒細胞能夠自由進出，且不適于細菌隱藏，故具有良好的抗感染能力［5］;④無張力修補術手術時間短，剝離范圍小，組織腫脹輕。無張力疝修補術真正達到了無張力、手術時間短、損傷小、疼痛輕、早下床及進食、并發癥少、復發率低，尤其適合于疝囊大而復雜、局部缺損大、老年人和(或)伴有其他合并癥無法耐受傳統手術者。

通過本組40例筆者對手術操作的要點體會如下:一.手術中仔細探查，證實為馬鞍疝，盡可能使兩疝囊融合成一，若兩個疝囊難融合成一，可選疝囊較大或缺如明顯處做為網塞置入處。二.網塞必要時修剪至適宜大小，與周圍固定牢固，精索通過平片處應修至大小適當、精索上剪開的兩片交叉縫合固定，網狀補片要鋪平，上端達內環口上3cm，下達恥骨結節，固定確切。三.精細解剖，減少不必要的剝離，嚴密止血，建議術后局部沙袋壓迫12～24h。四.便秘者術前腸道準備，術后防止便秘、排尿困難、慢性咳嗽等使腹壓增大情況。

總之，馬鞍疝在行腹股溝疝無張力修補術時應仔細探查，發現直疝、斜疝并存時。疝環充填式無張力疝修補術是一項符合人體生理解剖結構、人體力學的治療技術，有著傳統手術不具備的優點，不改變腹股溝生理解剖結構，修補無張力，術后恢復快，痛苦小，并發癥及復發率極低。故此術式為腹股溝馬鞍疝較為理想的一種手術方式。

［1］李三榮，鄭啟昌.疝環充填式無張力疝修補術治療老年腹股溝馬鞍疝的療效觀察.華中醫學雜志，2007，31(4):290-291.

［2］戴睿武，陳莉萍，何發群，等.PHS在腹股溝馬鞍疝無張力修補41例分析.中華普外手術學雜志，2009，3(2):656-659.

［3］蘇仕功，李鵬程，周新華，等.疝環充填式無張力疝修補術治療腹股溝疝286例報告.皖南醫學院學報，2008，27(5):357-359.

［4］吳肇漢.無張力疝修補術-疝修補手術新趨勢.中國實用外科雜志，2001，21(2):65.

［5］李立龍.應用疝環充填式無張力修補術治療腹股溝疝79例.皖南醫學院學報，2003，22(4):293.

462000漯河市第六人民醫院普外科