產科彌散性血管內凝血7例診治體會

李占紅

彌散性血管內凝血(DIC)與婦科疾病關系密切，是導致產科死亡的重要原因。本文回顧分析我站近6年收治的7例產科DIC患者，體會如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2003年8月至2010年8月我站共搶救7例產科DIC患者，患者年齡22～37歲。孕周32～45周，足月妊娠5例。初產婦3例，經產婦4例。1例發生于產前，2例發生于產時，4例發生于產后。

1.2 發病誘因 機械性胎盤早剝2例;重度妊高征2例，部分性前置胎盤1例;軟產道裂傷致產后出血2例。

1.3 臨床表現及實驗室檢查 所有病例均出現大量陰道出血和或手術創面出血，伴不同程度休克，5例急性腎竭，2例出現多器官功能衰竭。實驗室檢查血小板計數下降，PT，APTT延長，3P實驗陽性，D-二聚體陽性，均符合 DIC診斷標準［1］。

1.4 治療方法

1.4.1 及時治療原發病 3例產前時發病者，除1例機械性胎盤早剝系外院轉入家屬放棄手術外，余2例均及時妊娠，同時行子宮切除。4例產后發病者均及時行子宮全切或次全切。

1.4.2 肝素抗凝治療 7例患者中5例使用肝素治療，總量30～270 mg不等，24 h用量25～120 mg，單次用量為12.5～50 mg，加入5%葡萄糖或生理鹽水或全血、血漿及血小板中靜脈滴注，必要時間隔6小時重復使用1次，在肝素使用過程中監測APTT使其延長1.5～2倍為宜。臨床癥狀緩解，PT、APTT接近或恢復正常時停藥。

1.4.3 補充血小板及凝血因子 所有患者均大量輸注血制品，血液制品同時予以甘素華，每毫升加入肝素5～10U，若連續大量輸注血制品，則令管同時緩慢靜脈滴注肝素，以免用量過大。

1.4.4 其他綜合治療 包括抗休克及急性腎衰等治療。

1.5 療效判定及統計學方法 臨床癥狀緩解，出血停止，凝血功能測定正常，生命中體征平穩為治愈。統計學分析采用χ2檢驗。

2 結果

7例患者5例治愈，;死胎2例，新生兒存活5例，產科積極處理(包括迅速終止妊娠和及時切除子宮)6例中5例存活，1例產科處理欠缺未手術治療死亡。二者之間具有差距性(P=0.03，P＜0.05)。應用肝素治療的5例患者中4例存活，2例未用肝素1例存活，二者無明顯差別(P=0.3，P＞0.05)。

3 討論

與妊娠有關的病理產科導致的DIC多發生正常或異常的妊娠期、分娩期或產后某一短暫時期。臨床將DIC劃分為四期:①前DIC期:血液呈高凝狀態尚無廣泛微血栓形成。②早期DIC:初發性高凝期，出血傾向不明顯，纖溶尚未開始或剛啟動，持續時間短，難發現。③中期DIC:消耗性低凝期，凝血與纖溶并存，臨床診斷70% 處于此期。④后期DIC:繼發性纖溶亢進期，臨床診斷20% 處于此期［2］。

當有可能導致DIC的基礎疾病存在時，早期診斷，早期預防是DIC治療的至關重要的環節。由于臨床確診時已進入DIC中晚期，此時的治療必須及時、果斷、迅速，我們的體會是:①迅速終止妊娠或及時切除子宮。尤其是產時產后，臨床一旦出現DIC征象，應及時切除子宮，目的在于阻斷促凝物質入血及減少創面出血。②早期小劑量使用肝素可有效阻斷DIC病理過程。并主張小劑量(＜120 mg/24 h)應用。進入消耗性低凝后，體內AT-III(抗凝血酶III)由于消耗減少，當其活性＜60%時，肝素幾乎不發生作用。因此早期診斷及早期應用肝素是抗凝治療是否有效的關鍵。③補充適量的血小板及凝血因子。其補充必須在充分抗凝治療基礎上進行，輸入血液制品需肝素化，每毫升內加5～10U肝素。新鮮血漿及血小板懸液較理想，其次為新鮮全血［2］。④不常規使用抗纖溶藥物。纖溶過程是機體對血管內凝血的一種生理性保護反應，因臨床不易判斷是否已進入纖溶性亢進期，且DIC各期是動態變化的過程，單獨或大量使用抗纖溶藥物可致纖溶活性降低，如何合理應用尚需進一步探討［3］。

同時我們還深刻體會到實行孕產婦分級管理，對于妊娠合并癥并發癥基層醫院盡早發現可有效提高產科DIC的早期診斷率，從而實現早期治療，合理用藥，以降低孕產婦死亡率。

［1］ 宋善俊，王鴻利，李家增.彌散性血管內凝血.第2版.上海:上海科學技術出版社，159-162.

［2］ 羅紹凱，洪文德，李娟.臨床血液病學.第1版.北京:科學出版社，2004，570-588.

［3］ 梁心玲，朱坤儀.產科彌漫性血管內凝血6例臨床處理結果分析.中國實用婦科與產科雜志，2002，18(1):59.