宮頸冷刀錐切術在宮頸上皮內瘤變Ⅲ的診治中的價值

劉文枝 劉惠娜

宮頸冷刀錐切術在宮頸上皮內瘤變Ⅲ的診治中的價值

劉文枝 劉惠娜

目的評估宮頸冷刀錐切術(cold knife conization，CKC)在宮頸上皮內瘤變Ⅲ(CINⅢ)診療中的臨床價值。方法采用自身對照法，觀察105例CINⅢ患者陰道鏡下多點活檢、宮頸錐切術的病理結果。結果CKC與陰道鏡下多點活檢完全符合者79例(75.2%)。不符合者26例(24.8%)，16例(15.2%)升級，均為早浸癌;10例降級(9.5%)為CINⅠ和CINⅡ;切緣未凈4例(15.2%)。11例行筋膜外子宮切除術和擴大的子宮全切術，術后病理8例CINⅢ、2例宮頸鱗癌1A期、1例宮頸鱗癌1B期。所有病例術后隨訪，4例復發，宮頸細胞學檢查3例CINⅠ、1例CINⅡ。宮頸錐切術后主要并發癥為術后出血。結論宮頸錐切術可以提高CINⅢ的診斷準確率，預防浸潤癌的漏診，是CINⅢ應首選的治療方法。

宮頸上皮內瘤變;冷刀錐切術;診斷治療

宮頸癌在全球婦女癌癥死亡率中居第二位，近年來宮頸上皮內瘤變發病率逐年增加。且宮頸癌患者有年輕化趨勢，因此，早期診斷及治療CINⅢ對降低宮頸癌的發生至關重要。因為CKC對CINⅢ有診斷和治療作用，在切除病灶同時，保留了生育功能，目前已成為CINⅢ的首選治療方法，本文對105例CKC患者的病例分析，探討CKC在CINⅢ診斷及治療中的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2007年1月至2010年12月在我院門診就診并住院行冷刀錐切治療的CINⅢ級患者105例。患者年齡為20～45歲，平均年齡32歲，無自覺癥狀體檢時確診11例，白帶增多36例，性交后少許陰道出血58例;婦檢時見宮頸光滑者19例，中度糜爛樣改變44例，重度糜爛樣改變42例。91例患者要求保留生育功能。所有患者術前均行TCT及HPV檢測，并于陰道鏡下活檢確診CINⅢ級，HPV檢測高危型16或18型共65例。術后隨訪2年，每半年一次，隨訪主要內容為TCT檢查及HPV檢測以及陰道鏡檢查。

1.2 手術方法

1.2.1 陰道鏡多點活檢方法 陰道鏡前72h禁止性生活及陰道用藥。陰道鏡檢查見:厚白的醋酸上皮、白斑、粗細點狀血管、粗或細鑲嵌、潰瘍、碘不著色區。發現病變區，在病變區進行活檢，術后病理均CINⅢ或GGINⅠ～Ⅱ。

1.2.2 CKC方法 所有患者均在靜脈麻醉下冷刀切除，切除范圍:碘不著色區外0.5～1.0cm，深達1cm，錐形切除宮頸，錐高2～2.5cm，切面應用可吸收線改良縫合，再次成形宮頸，術畢與成形的宮頸管內放置泰凌止血紗布，常規陰道填紗布2塊，留置尿管，紗布于術后24h，創面無出血，拔除尿管。切除組織全部連續切片病理。比較錐切術后病理情況。

1.3 對照方法 切除標本切緣及距切緣1mm，發現CIN或癌細胞為陽性，未發現為陰性。

1.4 術后隨訪 所有患者均嚴密隨訪，隨訪方法，每3個月查TCT，若2次陰性改半年查一次TCT，每1年查一次HPV，隨訪時間:3個月～2年。

2 結果

2.1 宮頸錐切術與陰道鏡下活檢病理檢查符合情況:①完全符合79，占75.2%;②16例(15.2%)升級，為早浸癌;③10例降級(9.5%)為CINⅠ和CINⅡ。

2.2 追加手術及術后病理，本組中有11例行筋膜外子宮切除術和擴大的子宮全切術，術后病理8例CINⅢ、2例宮頸鱗癌1A期、1例宮頸鱗癌1B期。

2.3 宮頸冷刀錐切術并發癥

2.3.1 出血 術中出血一般10～60ml;大于80ml 2例，術后7～15d出血2例，均為脫痂后出血。

2.3.2 宮頸粘連，本組病例術后未發生宮頸粘連。

2.4 隨訪結果 所有病例術后隨訪，4例復發，宮頸細胞學檢查3例CINⅠ、1例CINⅡ。行全子宮切除術2例。

3 討論

3.1 宮頸錐切術與陰道鏡下多點活檢:陰道鏡下多點活檢，其利用陰道鏡的放大作用，觀察宮頸上皮構型以及基質血管的細微變化，判斷是否有病變，選擇準確的活檢部位，提高診斷的準確率。在CIN的診斷中，有一定局限性，病灶位于宮頸管時，由于頸管無法暴露，取材困難易漏診。②CIN多為多中心的病變，活檢受局限，易漏診，尤其對宮頸浸潤Ca容易形過低診斷而延誤治療。③受檢查醫生的主觀影響，有時因活檢組織少，取材淺，病理診斷困難。CKC能切除較大宮頸組織供病理診斷，了解病灶范圍切緣情況，浸潤深度，頸管情況等病變分級，克服了陰道鏡活檢的缺點，防止了浸潤癌的漏診，同時對有生育要求的患者提供了保留生育功能的途徑。此外，錐切還有治療作用，如果僅為原位癌，且切緣未累及，宮頸錐切術手術范圍足夠，不需再擴大手術范圍，但術后要定期嚴密隨訪［1］，依據隨訪結果決定下一步治療方案。

3.2 CINⅢ行CKC術后是否追加手術，子宮切除手術以前是治療CINⅢ的主要方法，療效肯定，但使患者的生育功能喪失，近20年來，CIN的患者及宮頸Ca年輕化趨勢，很多患者渴望保留生育功能，CKC為此類患者提供了保留生育功能的治療途徑，隨著醫療模式的改變，人們對治療后生活質量的要求提高，對保留卵巢和陰道功能的要求尤為突出，不僅年輕患者，中年患者同樣希望在治療后能保留女性內分泌功能和正常性生活［2］。Kolstad和 klem［3］報道 21例宮頸原位癌患者接受手術治療后隨訪10～25年，錐切術后發生率3.3%，子宮全切術后發生率為3.4%。Boulanger等［4］的臨床資料表明，宮頸錐切術后發生率為3%，全切術后發生率為2.7%，可見全子宮切除術并不能減少CIN患者術后發生率。目前認為全子宮切除術不作為CINⅢ的初次治療，主要基于錐切術后病理，患者年齡，生育要求，隨訪條件、切緣情況，以及是否合并婦科其他手術特征綜合考慮。

3.3 錐切術后并發癥，CKC常見并發癥為出血，Burgharcl［5］等的嚴重出血率10% ～13%，術中范圍越大，血性分泌時間越長，3點及9點處術后易出血，術中盡量減少電凝止血，本文采用改良式，宮頸縫合術，術后及脫痂期嚴重出血率大大降低。錐切術后另一個并發癥是宮頸粘連或狹窄，可能與病變面積、術后是否感染相關，本組患者后無粘連發生，可能與能重新成行宮頸，宮頸創面相對遠離相關。

可以看出，宮頸錐切術可以提高CINⅢ的診斷準確率，預防浸潤癌的漏診，在臨床中應作為診治CINⅢ的首選方法。

［1］戴紅英，段玉英.冷刀宮景錐切術診治宮頸上皮內瘤變的臨床體驗.中華腫瘤防治雜志，2009，16(11):67-69.

［2］曹澤毅，子宮頸癌治療的變遷與思考.中華婦產科雜志，2004，39(3):212-215.

［3］Kolstod P klem V.Long-term follow up of 1121coses of carcinoma in situ ob stet Gynecol

［4］Boulanger Jc，Gondry verhoest p，et al.Tre a tment of CIN after menpause.Eur J obstet Gynecol Reprod Biol，2001，95:125-80.

［5］Burghardt E.Cold knife conizationin Burghardt E de surgical gynecological oncology.New york:Thieme Medical，1993:69-24.

Elvation of cold-knife conization in diagnosis and treatment of 105cases with cervical intraepithelial Neoplasis Ⅲ

LIU Wen-Zhi，LIU Hui-na.Department of Obstetrics and Gynecology，The Zhengzhou Central Hospital，Zhengzhou 450007，China

ObjectiveTo analyse the clinical valuation of cold-knife conization in diagnosis and treatment of cervical intraepithelial neoplasia Ⅲ(CINⅢ).MethodsUsing self comparison，method to observe the pathological examination results of 105cases with CINⅢ，which

，colposcopic multiple points biopsy and cervical conization.Results79patients，pathological examination results of colposcopic multiple points biopsy and cervical conization were accordant，accounting for 75.2% ，26patients，results were discordant，accounting for 24.8%.16cases among of them were removed in pathological examination results，which were all early invasive cancer.In contrast 10cases were degraded，which were CINⅠand CINⅡ.11cases were received hysterectomy or extended hysterectomy，among of them 8cases，pathological examination results were CINⅢ，2cases belonged to 1A stage and one belonged to 1B stage.There were 4cases(3.8%)of cervical conization in patients with marginal involvement，2cases among of them underwent hysterectomy.All patients were followed up，4cases relapsed.The main postoperative complication were bleeding.ConclusionThis results show that cecervical conization can develop the diagnoses veracity，so that prevent lossing patients who with CINⅢ.It is the first way in in diagnoses and treatment of patients with CINⅢ.

Cervicalintraepithelial neoplasia;Conization;Diagnoses and treatment

450007鄭州市中心醫院