張金良主任醫師“組藥”湯方治療膽石癥經驗

楊沈秋 劉影哲 潘祥賓

1.黑龍江中醫藥大學附屬第二醫院，哈爾濱150001 2.黑龍江中醫藥大學附屬第一醫院

張金良主任醫師為黑龍江省著名中醫肝病專家。張金良主任醫師在多年的臨床實踐中總結了行之有效的具有利膽排石功效的“組藥”湯方，臨診時巧妙加減，其效如神。筆者有幸跟師侍診，獲益良多，茲將張老師之學術思想和臨床經驗介紹如下。

張金良主任醫師認為，膽石癥的治療過程中要重視“癥”與“證”的結合，既要看到這一疾病的共性——結石，又要重視共性背后的差異。治療中要通過對結石大小、多少、膽囊功能、患者的癥候特點綜合分析論治，不能一味見“石”治“石”，也不能見“石”不治“石”。張金良主任醫師在臨床診治過程中發現膽石癥患者無論病因為何，總歸到底是“火熱熏蒸，煎熬膽汁，聚而生石”，而在臨床表現上均或多或少存在著肝氣郁結的表現，即均有脅肋疼痛、腹脹納呆等癥狀，結合“石”與“郁”、“熱”這三個共性，對于結石本身的治療要從“排石”和“溶石”兩方面考慮，對于結石直徑＜1cm的結石、膽囊收縮功能障礙者以“排石”為主，兼以“溶石”；而對于直徑＞1cm的結石以“溶石”為主，兼以“排石”。綜合以上觀點，張金良主任醫師分別化裁出“排石湯”、“化石湯”、“清膽散”和“疏肝湯”這些藥組，用以排石、溶石、疏肝、泄熱。因本病大都由肝熱逼蒸，膽液郁積，致肝膽疏泄功能失常；木克土，肝木旺盛克制脾土致脾運失職，濕濁滯留，而易出現脾胃不和癥狀。故在治療過程中，在重視主癥的同時也要兼顧脾胃，常以利濕化濁、健脾和胃為法治之。肝腎同源，肝受病日久，必損及腎臟，致腎氣虧虛，故亦當補腎。臨證時根據具體癥候酌加補腎健脾藥物。具體“組藥”如下。

1.化石湯：雞內金、海金砂、威靈仙。

2.排石湯：黑芝麻、冬葵子、滑石、葶藶子。

張金良主任醫師認為，膽囊結石與腎結石（石淋）雖然在病位上不同，但究其病變根本都在于排泄不暢及煉液為石兩個方面。因此，在治療上應該以軟堅化石和利濕排石為共同大法。張金良主任醫師在臨床實踐中將古籍中治療石淋的相關藥物進行篩選組合并應用到膽囊結石的治療中，發現同樣有效。通過對這些藥物的臨床功效等進一步分析、總結，張金良主任醫師又將這幾種藥物聚效為方，化裁為“化石湯”和“排石湯”兩個藥組。雞內金乃雞之脾胃也，治痃癖癥瘕，中有瓷石、銅、鐵皆能消化，其善化瘀積可知（《醫學衷中參西錄》）；海金砂治濕熱五淋（《本草綱目》）；威靈仙辛、咸，軟堅，破癥瘕痃癖氣塊（《開寶本草》）。三味藥物作用更偏于消堅化結，故命名為“化石湯”。黑芝麻色黑滲下、潤五臟；冬葵子甘寒滑利，滑腸達竅，利二便（《得配本草》）；滑石通九竅六腑津液，去留結（《名醫別錄》）；葶藶子主破堅逐邪，通利水道（《神農本草經》）。四味藥物均具有明顯的滲利向下作用，同氣相求，有利于結石的排出，故命名“排石湯”。

3.清膽散：金錢草、青皮、川楝子。

膽石癥的成因在于熱邪熏蒸膽汁，因此張金良主任醫師在臨證時常常將該類疾病辨證為熱蘊肝膽，故化裁出清膽湯，用以清瀉肝經熱邪，以期釜底抽薪，使石不得成。金錢草入肝經，利水通淋，清熱解毒，為清熱排石要藥；川楝子苦寒，入肝經，疏肝行氣，清瀉肝火（《醫林纂要》）；濕熱內蘊致肝之疏泄功能失常，肝氣郁結，故伍以青皮破氣除郁。三藥同用，使清熱利膽功倍效優。

4.疏肝湯：柴胡、芍藥、枳殼、香附。

膽汁排泄障礙常由于肝的疏泄功能失常，因此臨床膽石癥患者常常可以見到脅肋脹悶、脘腹疼痛、脈弦等肝氣郁結的表現。張金良主任醫師經過多年實踐，在柴胡疏肝散基礎上化裁出組藥“疏肝湯”，其中柴胡性清輕升散，入肝膽經，為肝經引經藥物，善于疏解肝膽郁結之氣；白芍藥能斂肝陰，補陰血，并可以防柴胡劫肝陰；枳殼苦辛，能破氣，行痰，消積，善治胸痞脅脹，食積。配合應用可疏理郁滯之肝氣，同時可健脾除滿，達到肝脾同治的目的。如濕熱明顯，將白芍改為赤芍，涼血化濕。

典型病例

例1.患者，男，47歲，初診時間：2007年10月22日。主訴：右脅肋隱痛半月。現病史：既往喜食油膩食物，膽囊結石病史10余年，目前自覺右脅肋隱痛，進食油膩性食物加重，腹脹，腰酸膝軟，乏力，睡眠差，盜汗，余無不適。查體：腹平軟，肝脾肋下未觸及，莫菲征陰性，劍突下壓痛陽性，舌紅，苔薄白，脈弦數。超聲示：膽囊結石1.4cm。辨病：膽囊結石（脅痛）。辨證：肝腎陰虛，兼脾虛。治則：疏肝清熱，補腎排石。擬方：金錢草70g，雞內金20g，海金砂25g，黑芝麻30g，柴胡15g，白芍25g，枳殼15g，香附25g，白術25g，茯苓25g，澤瀉15g，山茱萸20g，生地黃30g，枸杞子30g，牡丹皮15g，地骨皮15g。水煎服，日2次口服。

另囑患者清淡飲食。

二診：2007年10月29日。患者自述右脅肋疼痛癥狀好轉，腰酸癥狀好轉，盜汗減輕，仍腹脹乏力，納食不香，夜眠差。考慮腎陰虧虛癥狀好轉，脾虛仍明顯，給予調整用藥，原方減地骨皮，加夜交藤30g，焦三仙各15g，服法同前。

三診：2007年11月13日。上方服用2周，患者夜眠轉好，夜無盜汗，納食好轉，腹脹減輕，余同前。原方減牡丹皮、地骨皮，加川楝子15g，威靈仙50g，用以加強溶石理氣之功。

四診：2007年12月17日。患者繼服上方1月余，無明顯癥狀。昨日復查超聲提示：膽囊內可見兩處強回聲光團，后伴聲影，最大者0.6cm。考慮服藥后膽囊結石化為兩小塊，給予前方加用滑石40g，葶藶子30g。服法同前。

2008年3月電話隨訪患者，該患者自訴上方繼服50劑，無明顯不適癥狀，復查超聲未見結石。囑患者注意飲食，防止結石復發。

例2.患者，男，66歲，初診時間：2007年10月22日。主訴：右上腹脹悶1月余。現病史：膽囊結石病史10余年，目前飲食減少，食多即脹，時有腹瀉，完谷不化。查體：腹飽滿而軟，肝脾肋下未觸及，莫菲征陰性，劍突下壓痛陽性，舌胖淡，苔白，脈弦。超聲示：多發膽囊結石，最大0.5cm。辨病：膽囊結石（膽脹）。辨證：脾虛濕盛兼肝郁腎虛。治則：疏肝健脾，補腎排石。擬方：金錢草70g，雞內金20g，海金砂25g，薏苡仁30g，柴胡15g，赤芍30g，枳殼15g，香附25g，白術25g，茯苓25g，白扁豆30g，砂仁15g，牡丹皮15g，生地黃30g，澤瀉15g，枸杞子30g。水煎服，日2次口服。

另囑患者飲食勿進食油膩、黏硬等不易消化食物，每次進食七八分飽即可。

二診：2007年10月29日。患者自訴腹脹癥狀較服藥前好轉，納食仍不香，大便成形，次數仍偏多，內有不消化食物。給予原方減香附，加焦三仙各15g，繼續服用。

三診：2007年11月10日。患者自訴初診時的癥狀基本緩解，飲食正常，給予調整用藥：金錢草70g，雞內金20g，海金砂25g，黑芝麻40g，葶藶子30g，柴胡15g，赤芍30g，枳殼15g，香附25g，白術25g，茯苓25g，砂仁15g，薏苡仁30g，生地黃30g，澤瀉15g，枸杞子30g。水煎服，日2次口服。

四診：上方服用1個月復查超聲提示，膽囊內可見一強回聲光團，直徑1.6cm左右。仔細查看發現光團內回聲不均，考慮為結石溶化時周圍形成的膽汁密度過高所致，給予上方加滑石40g，威靈仙50g，加強溶石、排石效果，并囑患者1個月后復查超聲。1個月后患者復查超聲提示，患者前次超聲中所見大的強回聲光團消失，膽囊內可見2處強回聲光團，最大0.1cm，患者自覺偶有腹脹，大便可，繼續給予上方加減治療，2個月后患者膽囊結石消失，繼服參苓白術散收功。