高敏C-反應蛋白在冠心病患者診治中的臨床意義

劉梅林，梁文奕

高敏C-反應蛋白在冠心病患者診治中的臨床意義

劉梅林，梁文奕

高敏C-反應蛋白(hs-CRP)是一種急性時相反應蛋白，常作為炎癥相關疾病的檢測指標。冠心病存在慢性炎癥過程，檢測hs-CRP有助于預測急性冠狀動脈事件、評估冠心病的嚴重程度和觀察演變情況，對冠心病患者的臨床危險分層有重要參考價值。

高敏C-反應蛋白;冠心病

炎癥標志物C-反應蛋白(CRP)是肝細胞在白介素-6及白介素-1、糖皮質激素、腫瘤壞死因子、補體激活產物(如CS)等的協同作用下產生的一種急性時相反應蛋白。此外，腎臟可分泌CRP，CRP也能在血管內皮細胞、肺泡巨噬細胞等誘導、表達、合成。CRP升高可反映體內炎癥處于活動期，水平高低與炎癥程度有密切相關性。高敏C-反應蛋白(hs-CRP)是通過使用抗CRP抗體的酶或熒光標記技術的乳膠增強方法，使靈敏度大大提高，可檢測濃度低達0.15 mg/L的hs-CRP，給冠心病的診斷和風險預測帶來幫助。國際上通用的Reynold Score將hs-CRP納入其中。hs-CRP對冠心病患者的臨床危險分層有重要參考價值。

1 指南對高敏C-反應蛋白的評價

2004年，美國疾病預防控制中心(CDC)和美國心臟協會(AHA)根據大量的前瞻性研究結果發布的指南，提出了hs-CRP測定在冠心病診斷和未來事件預警的切點，即相對危險水平為hs-CRP＜1 mg/L為低度、1～3mg/L為中度、＞3mg/L為高度。hs-CRP明顯升高的患者未來6個月內心血管事件的發病率、死亡率顯著增高，出現并發癥的可能性更大。［1］

2007年歐洲協會聯合指南(JES)提出:將hs-CRP等危險因素作為評估和預測心血管風險的指標為時尚早，但提出了評估這些危險因素的標準，包括:對相關心血管事件的適用性;對短、中、長期隨訪研究的評估能力;標準測量方法;與其他危險因素的相關程度等。此外，hs-CRP水平易受其他未知因素影響，因果關系混亂［2］。

2009年美國臨床生化學會(NACB)的臨床使用指南提出在各種用于評估心血管疾病的炎性標志物中，hs-CRP是最適于臨床應用的檢測指標(推薦等級:Ⅰ，證據等級:A)，但是hs-CRP能否用作心血管疾病一級預防的監測指標尚無充足證據(推薦等級:Ⅲ，證據等級:C)。同時還提出了基于hs-CRP的危險分級:即hs-CRP＜1 mg/L為低風險組、1～3 mg/L為中度風險組、＞3 mg/L為高度風險組、＞10 mg/L為極高風險組(推薦等級:Ⅱa，證據等級:A)。在排除炎癥和急性損傷的情況下，建議高風險組至少兩周后復查hs-CRP。極高風險組的hs-CRP水平往往預示心血管疾病的危險(推薦等級:Ⅱa，證據等級:A)，對于10年內心血管事件風險達10%～20%的人群，當不確定是否需要使用他汀類或阿司匹林等進行預防性治療時，可以參考hs-CRP的值進一步做危險分級［3］。2011年美國心臟協會(AHA)指南建議，對年齡＞60歲且冠心病風險＞10%的女性，排除急性感染等情況，若hs-CRP＞2mg/L則需服用他汀類藥物進行預防性治療［4］。

美國預防醫學學會(ACPM)及美國疾病預防控制中心(CDC)/美國心臟協會(AHA)均提出應對10年內心血管事件風險達10%～20%的人群進行hs-CRP的監測［5，6］。但是，對于心血管病危險評分，ACPM 推薦使用 Framingham Risk Score(FRS)，并不包括hs-CRP［7］。2010年ACCF/AHA指南推薦的心血管病危險評分表，Reynolds評分中包括了 hs-CRP［8］。在JUPITER試驗中，研究者將CRP作為納入評價指標。

2011年歐洲心臟學會(ESC)的NSTE-ACS管理指南提出肌鈣蛋白是急性冠狀動脈綜合征危險分層的最重要生物標志物，同時hs-CRP和腦鈉素也大大提高了疾病預測的效能。有充分證據證明肌鈣蛋白陰性的急性冠狀動脈綜合征患者hs-CRP升高(＞10 mg/L)可預測遠期(6月 ～4年)死亡率［8］。

2 高敏C-反應蛋白對冠心病的診斷價值

急性冠狀動脈綜合征:hs-CRP及肌鈣蛋白T/肌鈣蛋白I、腦鈉素是急性冠狀動脈綜合征的生物標志物。對于CRP能否用于預測不穩定性心絞痛患者發生冠狀動脈事件的風險，研究結論各異［9］。有研究認為急性冠狀動脈綜合征死亡率與CRP水平獨立相關，CRP的水平越高提示急性心肌梗死的面積越大、患者預后較差［10］。另有研究顯示慢性穩定性心絞痛患者的hs-CRP水平與左心室射血分數呈負相關［11］，可反映斑塊的炎性活動情況，預測斑塊破裂的危險［12］。hs-CRP在心肌梗死、不穩定性心絞痛患者中顯著高于穩定性心絞痛患者和正常人，其中，心肌梗死患者hs-CRP水平最高。hs-CRP水平升高越明顯，表明血管損傷越嚴重。因此，動態監測hs-CRP有利于觀察冠心病的嚴重程度和演變情況，及早預測可能發生的急性冠狀動脈事件。

hs-CRP與介入及冠狀動脈搭橋術:hs-CRP在支架置入術后常有明顯的變化。研究顯示，穩定性冠心病者置入冠狀動脈支架6 h后CRP即增加，48 h達高峰，而后平穩下降［13］。穩定性心絞痛患者在置入冠狀動脈支架72h后測定CRP水平，并連續1年的進行隨訪，CRP＞5 mg/L較CRP＜5 mg/L的患者存活率顯著降低。支架置入后再狹窄可能與慢性炎癥有關，hs-CRP水平有助于預測再狹窄［14］。冠狀動脈搭橋手術治療的冠心病患者通常在術后6小時內CRP增高，無并發癥時應在3天以后開始下降至正常。對于冠狀動脈搭橋手術后hs-CRP持續增高者如能排除感染因素，也可作為評估冠狀動脈搭橋術后危險的指標。

猝死及心律失常:hs-CRP水平顯著升高與冠心病患者的猝死有相關性，hs-CRP與易損斑塊相關［15］。心臟驟停多發生在冠狀動脈痙攣或栓塞導致的急性心肌缺血，造成局部電紊亂，引起短暫而嚴重的心律失常(尤其是心室顫動)。此外，hs-CRP與心率變異性密切相關［16］，提示炎癥和自發的心電功能障礙相關。有證據表明炎癥參與了心律失常的發病過程，是導致心律失常的重要發病機制［17］。hs-CRP的水平可能有助于預測心律失常，抗炎措施可能對嚴重心律失常的治療有益。

總之，hs-CRP對冠心病診斷有其特定的臨床意義，其預測價值能否等同于或超過傳統危險因素尚無定論。相對于其他指標，hs-CRP優勢在于價廉、檢測簡便易行。在臨床工作中，可結合hs-CRP及肌鈣蛋白水平進行綜合評估，甚至可作為患者短期/遠期預后的指標;對于肌鈣蛋白陰性患者，hs-cRP測定的價值更大。多種炎癥性疾病、腫瘤及代謝性疾病中都有可能hs-CRP升高，缺乏特異性。因此，不應過分強調hs-CRP的臨床意義。建議將hs-CRP與臨床及其他檢測指標結合，進行綜合評估，以提高冠心病事件預測價值。

［1］ Myers GL，Rifai N，Tracy RP，et al.CDC/AHA Workshop on Markers of Inflammation and Cardiovascular Disease:Application to Clinical and Public Health Practice:report from the laboratory science discussion group［J］.Circulation，2004，110(25):e545-e549.

［2］ Graham I，Atar D，Borch-Johnsen K，etal.European guidelineson cardiovascular disease prevention in clinical practice:executive summary［J］.Atherosclerosis，2007，194(1):1-45.

［3］ Myers GL，Christenson RH，Cushman M，et al.National Academy of Clinical Biochemistry Laboratory Medicine Practice guidelines:emerging biomarkers for primary prevention of cardiovascular disease［J］.Clin Chem，2009，55(2):378-384.

［4］ Mosca L，Benjamin EJ，Berra K，et al.Effectiveness-based guidelines for the prevention of cardiovascular disease in women——2011 update:a guideline from the American Heart Association［J］.JAm Coll Cardiol，2011，57(12):1404-1423.

［5］ Lim LS，Haq N，Mahmood S，et al.Atherosclerotic cardiovascular disease screening in adults:American College of Preventive Medicine position statement on preventive practice［J］.Am JPrev Med，2011，40(3):381.

［6］ Pearson TA，Mensah GA，Alexander RW，et al.Markers of inflammation and cardiovascular disease:application to clinical and public health practice:A statement for healthcare professionals from the Centers for Disease Control and Prevention and the American Heart Association［J］.Circulation，2003，107(3):499-511.

［7］ Lim LS，Haq N，Mahmood S，et al.Atherosclerotic cardiovascular disease screening in adults:American College of Preventive Medicine position statement on preventive practice［J］.Am JPrev Med，2011，40(3):381.

［8］ Hamm CW，Bassand JP，Agewall S，etal.ESCGuidelines for themanagement of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segmentelevation:The Task Force for themanagementof acute coronary syndromes(ACS)in patients presenting without persistent ST-segment elevation of the European Society of Cardiology(ESC)［J］.Eur Heart J，2011，32(23):2999-3054.

［9］ Bogaty P，Boyer L，Simard S，etal.Clinical utility of C-reactive protein measured atadmission，hospital discharge，and 1month later to predict outcome in patients with acute coronary disease.The RISCA(recurrence and inflammation in the acute coronary syndromes)study［J］.J Am Coll Cardiol，2008，51(24):2339-2346.

［10］ Suleiman M，Khatib R，Agmon Y，et al.Early inflammation and risk of long-term development of heart failure and mortality in survivors of acutemyocardial infarction predictive role of C-reactive protein［J］.J Am Coll Cardiol，2006，47(5):962-968.

［11］ Arroyo-Espliguero R，Avanzas P，Quiles J，et al.C-reactive protein predicts functional status and correlates with left ventricular ejection fraction in patients with chronic stable angina［J］.Atherosclerosis，2009，205(1):319-324.

［12］ Kubo T，Matsuo Y，Hayashi Y，et al.High-sensitivity C-reactive protein and plaque composition in patientswith stable angina pectoris:a virtual histology intravascular ultrasound study［J］.Coron Artery Dis，2009，20(8):531-535.

［13］ Almagor M，Keren A，Banai S.Increased C-reactive protein levelafter coronary stent implantation in patientswith stable coronary artery disease［J］.Am Heart J，2003，145(2):248-253.

［14］ Xu YL，Li JJ，Xu B，et al.Role of plasma C-reactive protein in predicting in-stent restenosis in patientswith stable angina after coronary stenting［J］.Chin Med J(Engl)，2011，124(6):845-850.

［15］ Hermann M，Fischer D，Hoffmann MM，et al.CRP and CD14 polymorphisms correlate with coronary plaque volume in patients with coronary artery disease—IVUS substudy of the ENCORE trials［J］.Atherosclerosis，2012，220(1):172-176.

［16］ Madsen T，Christensen JH，Toft E，et al.C-reactive protein is associated with heart rate variability［J］.Ann Noninvasive Electrocardiol，2007，12(3):216-222.

［17］ Kourliouros A，Savelieva I，Kiotsekoglou A，et al.Current concepts in the pathogenesis ofatrial fibrillation［J］.Am Heart J，2009，157(2):243-252.

(編輯:王寶茹)

100034 北京市，北京大學第一醫院 老年科

劉梅林 主任醫師 教授 博士 博士研究生導師 主要從事動脈粥樣硬化及相關疾病的研究 Email:meilinliu@hotmail.com通訊作者:劉梅林

R54

C

1000-3614(2012)03-0165-03

10.3969/j.issn.1000-3614.2012.03.002

2012-03-16)

·述評·