高血壓(4)高血壓與冠心病(續3)

蔣雄京

高血壓(4)高血壓與冠心病(續3)

蔣雄京

流行病學研究已經證實，血壓水平與冠心病風險在病因學上有密切關系，兩者的相關呈連續性。抗高血壓治療可降低冠心病風險。高血壓及其血壓水平是影響冠心病事件發生和預后的獨立危險因素，但不是唯一的決定因素。需采用優化的降壓治療方案，確立合適的血壓控制目標，實施危險因素的綜合管理。

高血壓;冠心病

流行病學研究已經證實，血壓水平與冠心病風險在病因學上有密切關系。在一項前瞻性觀察研究中［1］，共納入全球41個人群約100萬成人，平均隨訪12年，結果表明診室血壓水平與冠心病事件的相對風險呈連續、獨立、對數線性的正相關。血壓范圍從115/75 mm-Hg(1 mmHg=0.133 kPa)到 185/115 mmHg，收縮壓每升高20 mmHg或舒張壓每升高10 mmHg，冠心病的風險翻倍。包括中國13個人群的亞太隊列研究(APCSC)也證實診室血壓水平與冠心病事件密切相關，并且比西方人群的關系更強，亞洲人群收縮壓每升高10 mmHg，發生致死性心肌梗死的風險增加31%，而西方人群只增加21%［2］。近二十年來我國人群監測數據顯示［3，4］，冠心病事件的年發病率約為50/10萬，而腦卒中的年發病率約為250/10萬，前者僅為后者的1/5，在高血壓人群中心肌梗死/腦卒中發病比值約1∶8，而在西方高血壓人群約1∶1。近十年來，我國冠心病事件有上升趨勢，而腦卒中發病率逐漸下降，但兩者發病率的差異仍然非常明顯。這一現象表明，我國人群高血壓與冠心病風險的關系顯然不如腦卒中［5］。

流行病學研究證實冠心病風險與血壓之間的相關呈連續性，那么抗高血壓治療可否降低冠心病風險呢?據國際上大量隨機對照降壓臨床試驗結果，收縮壓每降低10～14 mmHg或/和舒張壓每降低5～6 mmHg，冠心病減少約1/6［6］。一項薈萃分析包括61個大樣本臨床試驗表明，血壓每降低2 mmHg可使缺血性心臟病風險降低7%［1］。我國4項臨床試驗的綜合分析表明，收縮壓每降低 9 mmHg或/和舒張壓每降低4 mmHg，冠心病減少3%。因此，降低高血壓患者的血壓，使其達到目標水平，可降低冠心病的危險。對于抗高血壓治療，使血壓平穩達標是關鍵。國際降壓協作組(BPLTT)匯總分析了幾乎全部大型隨機降壓試驗的結果［6］，總體上認為常用的5大類降壓藥如鈣通道阻滯劑、血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)、血管緊張素Ⅱ受體阻斷劑(ARB)、噻嗪類利尿劑和β-受體阻滯劑治療高血壓患者與安慰劑比較，均可降低腦卒中及冠心病事件，但不同降壓藥物對心腦血管事件的影響可能有差異。減少冠心病事件用ACEI可能有優勢;預防卒中和治療收縮期高血壓用二氫吡啶類鈣通道阻滯劑較好;治療心力衰竭、降低尿蛋白、改善腎臟病預后ACEI/ARB較好;改善心功能則利尿劑較好;緩解心絞痛、心肌梗死后二級預防和控制心率β-受體阻滯劑較好。在降壓藥物選擇的策略上，由于聯合用藥的原則遵循選擇有協同互補作用的不同類藥物，每一種藥物的劑量減少，藥物不良反應和副作用也隨之減少，使降壓效果和順從性較單藥治療明顯提高，因此，目前臨床更注重優化聯合治療。研究發現，高血壓單藥治療最多只能獲得50%左右的有效率，而兩種或兩種以上聯合使用，則能夠獲得至少70%的有效率。

正確實施降壓達標需要糾正一些不恰當的認識。首先，血壓并非降得越低越好。針對老年糖尿病或冠心病患者的降壓治療研究表明，舒張壓低于60 mmHg心血管事件會增加。因此，目標血壓應以患者能夠耐受，不出現靶器官灌注不足為原則。其次，血壓也并非降得越快越好。由于個體已習慣長期高血壓，如快速降壓，可能導致明顯乏力、靶器官灌注不足甚至心血管意外。建議年輕、病程較短的高血壓患者，爭取二周內降壓達標;老年、慢性高血壓患者應平穩和緩降壓，一個月左右降壓達標;而對治療藥物耐受性差或伴心腦血管嚴重病變或高齡患者，應小劑量開始緩慢降壓，達標時間適當延長或適當放寬目標血壓［7］。

目前已知冠心病事件是多種心血管危險因素共同作用的結果。高血壓及其血壓水平是影響冠心病事件發生和預后的獨立危險因素，但不是唯一的決定因素。80%～90%高血壓患者有血壓升高以外的心血管危險因素。因此，必須在心血管風險理論指導下對個體進行風險分層，確定啟動降壓治療的時機，采用優化的降壓治療方案，確立合適的血壓控制目標，實施危險因素的綜合管理［8，9］。對高血壓伴冠心病患者，降壓治療有其特殊性。高血壓致左心室射血時的阻力增加，導致左心室肥厚，心肌氧耗增加，伴冠心病時冠脈血供減少，故更易發生心肌缺血、梗死，且在急性心肌梗死后死亡危險也更高。但冠脈血供的2/3來自舒張期，如果血壓過低，尤其是舒張壓過低，容易觸發冠心病事件。綜合現有的大量研究結果，建議有穩定性冠心病、不穩定性心絞痛、非ST段抬高和ST段抬高心肌梗死的高血壓患者目標血壓水平為＜130/80 mmHg，但血壓應維持在110/60 mmHg以上。對于老年收縮期高血壓患者，降壓治療可能導致舒張壓過低(＜60 mmHg)。因此，對于這類患者，臨床醫師必須仔細評估降壓治療可能導致的心肌缺血事件，警惕降壓過度。

伴穩定性心絞痛的高血壓治療，β受體阻滯劑是治療穩定性冠心病的基石，可抗心絞痛，降低血壓，降低病死率。如有禁忌證，可考慮用二氫吡啶類鈣通道阻滯劑(長效、控釋或緩釋)，或非二氫吡啶類制劑(如維拉帕米或地爾硫卓)。大多數研究(APSIS、TIBBS等)表明β受體阻滯劑更占優勢，但也有研究(TIBET)發現在控制穩定性心絞痛上兩者的療效相當。β受體阻滯劑和二氫吡啶類鈣通道阻滯劑合用可增加抗心絞痛的療效，但和非二氫吡啶類制劑合用，則有可能增加嚴重心動過緩或心臟傳導阻滯的危險性。伴不穩定性心絞痛和非ST段抬高心肌梗死高血壓的治療，β受體阻滯劑或鈣通道阻滯劑同樣適用，但合并明顯心功能不全者慎用。伴前壁心肌梗死或左心室收縮功能障礙的患者應加用ACEI。利尿劑對于長期的血壓控制，尤其伴容量過多的患者，往往有效。伴ST段抬高心肌梗死的高血壓治療與上述相似，但針對心肌梗死本身的治療更重要、更緊迫。降壓藥物β受體阻滯劑和ACEI適用于所有沒有禁忌證的患者。急性期以后仍應繼續口服β受體阻滯劑作為冠心病的二級預防。鈣通道阻滯劑一般不宜使用，除非患者有應用β受體阻滯劑的禁忌證。

最近對既往的抗高血壓臨床試驗進一步匯總分析發現，在已發生冠心病事件的患者中，雖然經過降壓、調脂及其他多重危險因素的干預，患者的危險分層并未發生根本改變，即患者的長期預后無法根本改善［10］。為改變這種局面，應進行更早期的有效干預，即對出現靶器官損害但未發生心血管并發癥的患者進行針對性的干預治療，以避免或延緩此類患者向不良預后發展。對血壓正常高值的人群，如果合并心血管危險因素，有研究顯示降壓治療可以延緩高血壓的發生，但是否可以降低冠心病事件，還需大規模臨床試驗加以證實。

總之，臨床醫生應遵循我國制定的高血壓和冠心病相關指南進行臨床實踐［8，11］。當面對個體病例時，特別是有復雜合并癥的患者，醫生應該根據患者的實際情況正確分析，制定對患者真正有益的、個體化的治療方案，避免機械地照搬指南。在臨床實踐中，推薦行24小時血壓監測或家庭血壓監測，全面了解血壓波動，如有無晨起高血壓、血壓最高值與最低值等，據此進行用藥調整。既要平穩降壓，又要避免過快、過度降壓。

［1］ Lewington S，Clarke R，Qizilbash N，et al.Age-specific relevance of usual blood pressure to vascularmortality:ameta-analysis of individual data for one million adults in 61 prospective studies.Lancet，2002，360:1903-1913.

［2］ Lawes CM，Rodgers A，Bennett DA，et al.Asia Pacific Cohort studies collaboration.Blood pressure and cardiovascular disease in the Asia Pacific Region.JHypertens，2003，21:707-716.

［3］ Wu ZS，Yao CH，Zhao D，etal.Sino-MONICA Project.A Collaborative Study on Trends and Determinants in Cardiovascular Diseases in China，Part I:Morbidity and Mortality Monitoring.Circulation，2001，103:462-468.

［4］ He J，Gu DF，Wu XG，et al.Major causes of death among men and women in China.N Engl JMed，2005，353:1124-1134.

［5］ 中華醫學會心血管病學分會，中華心血管病雜志編輯委員會.中國心血管病預防指南.中華心血管病雜志，2011，39(1):3-22.

［6］ Turnbull F，Neal B，Ninomiya T，et al.Blood Pressure Lowering Treatment Trialists’Collaboration.Effects of different regimens to lower blood pressure on major cardiovascular events in older and younger adults:meta-analysis of randomized trials.Br Med J，2008，336:1121-1123.

［7］ Zanchetti A，Grassi G，Mancia G.When should antihypertensive drug treatmentbe initiated and towhat levels should systolic blood pressure be lowered?A critical reappraisal.JHypertens，2009，27:923-934.

［8］ 中華醫學會心血管病學分會，中華心血管病雜志編輯委員會.慢性穩定性心絞痛診斷與治療指南.中華心血管病雜志，2007，35(3):195-206.

［9］ Cooper-DeHoff RM，Gong Yan，Handberg EM，et al.Tight blood pressure control and cardiovascular outcomes among hypertensive patients with diabetes and coronary artery disease.JAMA，2010，304(1):61-68.

［10］ Zhang Y，Zhang X，Liu L，et al.Is a systolic blood pressure target＜140 mmHg indicated in all hypertensive?Subgroup analyses of findings from the randomized FEVER trial.Eur Heart J，2011，32(12):1500-1508.

［11］ 中國高血壓防治指南修訂委員會.中國高血壓防治指南2010.中華高血壓雜志，2011，19(8):701-743.

(編輯:王寶茹)

100037 北京市，中國醫學科學院 北京協和醫學院 心血管病研究所 阜外心血管病醫院 高血壓診治中心

蔣雄京 主任醫師 碩士 主要從事高血壓與外周血管病方面研究 Email:jxj103@hotmail.com

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10.3969/j.issn.1000-3614.2012.03.003

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