大動脈炎累及冠狀動脈的臨床特點與診治

孫騰綜述，張慧敏審校

大動脈炎累及冠狀動脈的臨床特點與診治

孫騰綜述，張慧敏審校

大動脈炎是一種罕見的慢性非特異性血管炎，主要侵犯主動脈及其主要分支，其中約10% ～30%的病例可累及冠狀動脈(冠脈)造成嚴重臨床后果。大動脈炎累及冠脈時多表現為冠脈開口或近端的狹窄和閉塞。無創影像診斷技術的進展使該病的早期診斷和監測水平得到提高。計算機斷層掃描(CT)與核磁共振(MRI)可以發現狹窄前的管壁炎癥損傷。盡管糖皮質激素和免疫抑制劑可以改善大動脈炎的癥狀，但藥物減量后仍然容易復發。血管成形術早期通暢率較滿意，但中遠期再狹窄率仍然很高。藥物涂層支架可能成為解決再狹窄問題的一個新途徑。

大動脈炎;冠狀動脈;臨床特點;治療;影像

大動脈炎(TA)是一種罕見的慢性非特異性血管炎，發病機制尚不清楚，多認為與遺傳、性激素、感染、機體免疫功能紊亂以及細胞因子的炎癥反應有關。TA主要侵犯主動脈及其主要分支和肺動脈，也可累及冠狀動脈(冠脈)，引起嚴重的臨床后果，TA累及冠脈的發病率國外報道大約10% ～30%［1］，國內報道大約8.26%［2］。大動脈炎累及冠脈的特點以及診斷治療綜述如下。

1 臨床特點

累及冠脈的大動脈炎于1951年由Foving和Logan初次報告。TA累及冠脈可導致心絞痛、心肌梗死、心力衰竭甚至猝死。該病患者通常年齡較輕，多為二三十歲女性，且一般無吸煙、飲酒、糖尿病、高脂血癥等動脈粥樣硬化的危險因素。根據受累冠脈的病理解剖特點，冠脈損傷可以分為3種類型［3］:Ⅰ型，冠狀動脈口以及冠狀動脈近端的狹窄或閉塞病變;Ⅱ型，彌漫性或局限性冠狀動脈炎癥損傷;Ⅲ型，冠狀動脈瘤。其中Ⅰ型最為常見，罕見冠狀動脈瘤形成。

2 病理機制

主動脈的炎癥可以蔓延至左主干或右冠脈的近端，使其內膜增生，中膜及外膜纖維化，血管壁攣縮，導致管腔狹窄［3］。主動脈根部本身的炎癥，可使主動脈管壁增厚，中層及外膜纖維蛋白收縮，或擴張形成動脈瘤，壓迫冠狀動脈竇。此外，大動脈炎對血管壁的損傷容易誘使并加速動脈粥樣硬化的形成［1，4］。炎癥對動脈內膜和中膜的彈性纖維的破壞，使管壁薄弱，血管壁擴張或形成動脈瘤［5］，亦可導致心肌缺血。活動期內的大動脈炎還可以提高血小板對膠原蛋白的敏感性和凝血惡烷B2的聚集，促使受累血管內血栓的形成［6］，這可能為引起急性心血管事件的潛在機制。

3 影像學檢查

活動期大動脈炎進展迅速，如不及時診治可引起嚴重臨床后果，因此對該病的早期診斷尤其是在狹窄發生前的診斷對大動脈炎的預后以及嚴重心血管事件的預防非常重要。①計算機斷層攝影術(CT)與核磁共振(MRI)為無創影像學檢查手段，已被許多臨床中心廣泛用于血管病變的篩查。碘對比增強CT血管造影(CTA)與釓對比增強MRI血管造影(MRA)可顯示血管壁的結構，可清楚辨別管腔的狹窄、閉塞及擴張，顯示血管壁的增厚，有利于大動脈炎狹窄前的早期診斷［7］。然而二者在TA的炎癥活動性判斷仍然有限。心血管核磁共振成像(CMR)可以對心臟與血管的功能和病理改變進行全面的評價，除了能準確發現狹窄部位，還能量化血管壁增厚的程度，同時對心室功能進行動態評價，顯示心肌的纖維化，并能發現無痛性心肌梗死［8］。②經皮血管內造影:被認為是TA診斷的金標準。受TA累及的血管可以擴張、攣縮或形成動脈瘤，其血管內造影的一個典型表現為狹窄或動脈瘤與正常血管交替出現，即跳躍性病變［5］，也可呈現為鐵絲樣攣縮變細。TA在血管發生狹窄之前，通常已經有血管壁的炎癥、增厚和攣縮，而血管造影只能呈現管腔的狹窄，不能顯示血管壁的結構。因此，已經有越來越多的中心用CTA和CMR取代血管造影，用于TA的早期臨床診斷。血管內造影可以準確顯示小的分支血管尤其是冠脈的管腔結構，并能準確測量中心動脈的壓力，這些優勢是CT與MRI不能比擬的，對已發生狹窄的TA患者進行病情判斷、手術前評估，以及治療后的隨訪仍然具有重要價值。③氟18標記的脫氧葡萄糖正電子發射技術(18FFDG-PET):該技術是利用新陳代謝活躍的細胞大量攝取葡萄糖類似物氟18脫氧葡萄糖，而18FFDG不能被細胞代謝，使具有放射活性的18FFDG在炎癥細胞內積聚，以顯示血管炎癥的范圍。18FFDG在細胞內的聚集量與細胞的代謝率和葡萄糖轉運體的數量有關，具有活動性的炎癥細胞可以高表達葡萄糖轉運體［9］，因此18FFDG的累積可以反映炎癥的程度和活動性。但是，18FFDG也可以在動脈粥樣硬化的血管壁中積聚［10］，因此其特異性還有待提高。④高分辨率超聲:TA典型的超聲圖像為血管壁的平滑均質的向心性增厚，而動脈粥樣硬化在超聲中的表現為非均質增厚，常伴有硬化斑塊和管壁的不規則改變。超聲簡單方便，為非侵入性檢查，可在狹窄前發現血管壁的增厚［11］，用于TA病變進展的監測和治療效果的隨訪。然而，多普勒超聲目前還僅限于對頸總動脈和鎖骨下動脈近端的檢查，對冠脈的分辨率仍然有限，因此不能有效評價大動脈炎對冠脈的累及情況。

4 治療

大動脈炎累及冠脈時可引起嚴重的心血管事件，應采取積極的治療措施。目前主要的治療方式包括藥物治療、外科手術和血管內介入治療。①藥物治療:藥物治療為TA的基礎治療，以控制炎癥進展，預防急性心血管事件發生為主，常用藥物包括糖皮質激素以及甲氨蝶呤、環磷酰胺等免疫抑制劑。現行的各種治療方案效果均不太理想，復發率可高達90%以上［12］。盡管聯用免疫抑制劑可減少糖皮質激素的用量，但仍有部分患者炎癥不能控制。克利夫蘭臨床中心的Molloy等［13］回顧分析25例應用足量激素加至少一種免疫抑制劑仍不能控制的難治性大動脈炎發現，加用英夫利西單抗或依那西普等腫瘤壞死因子(TNF)拮抗劑，60%的患者潑尼松可停用，28%可減至每天10 mg以下。Deng等［14］研究發現，Toll樣受體(TLR)-4和TLR-5參與炎癥的活動過程，為大動脈炎的藥物治療提供了潛在的藥物治療靶點。西羅莫司和依維莫司等哺乳動物雷帕霉素靶蛋白(mTOR)拮抗劑可以抑制肌成纖維細胞的增殖，因而可能對抑制大動脈炎狹窄病變的進展有一定作用。活動期內的大動脈炎可以提高血小板聚集活性，促進血栓形成，因此阿司匹林和氯吡格雷等抗血小板藥物的應用，可能有益于預防急性缺血事件的發生。de Souza等［15］回顧分析48例TA患者資料發現，應用阿司匹林抗血小板治療，可以明顯降低大動脈炎患者急性缺血事件的發生率，尤其可減少心腦血管事件的發生。②血運重建:大動脈炎起病隱匿，大約在發病4年以后才能被明確診斷，大多數患者最終需要手術干預，且在所有與大動脈炎相關的手術干預中，冠脈手術占到了38%［16］。因大動脈炎最常累及冠脈開口及近端，現多主張首選外科治療，主要包括冠脈旁路移植術(CABG)和經主動脈冠脈內膜切除術。Endo等［17］總結了130例大動脈炎患者，發現31例為冠脈異常，其中接受CABG治療的24名患者5年和10年的生存率分別為(86.5±7.3)%和(81.4±8.4)%，無心臟事件生存率分別為(77.8±8.8)%和(72.6±9.6)%。因TA易累及頭臂動脈，鎖骨下動脈的狹窄會限制內乳動脈的血流，另外，大動脈炎也可能會蔓延至內乳動脈近端，引起內乳動脈的狹窄。因此在冠脈和弓上動脈同時受累的病例中，靜脈橋效果可能會更好一些。③經皮冠狀動脈內介入術(PCI)為解決管腔狹窄的另一種有效方法。TA不同于動脈粥樣硬化，為血管炎性病變，支架作為異物植入后可以刺激血管內皮增生，誘發炎癥活動，使管腔在短期內再次狹窄。Maksimowicz-McKinnon等［18］的一項回顧性分析顯示，介入治療與外科手術的再狹窄率分別為78%和36%，但此項研究中所采用的支架均為金屬裸支架。近年來，有許多的關于藥物涂層支架治療的累及冠脈的大動脈炎的個例報道，其早、中期通暢率明顯優于金屬裸支架［19］，然而也有學者報道即使植入藥物支架，仍然在隨訪3個月時再次狹窄［20］。因此藥物支架作為一種潛在可行的再血管化治療手段，其治療效果還需要更多證據證實。無論是進行血管內介入治療還是外科搭橋，手術時機是非常重要的，應盡量避免在炎癥急性期進行，然而對于有急性冠脈綜合癥的患者，無論是否處于急性期，都應及早進行血運重建，術后繼續應用糖皮質激素或免疫抑制劑控制炎癥。目前國內外研究主要集中于非冠脈累及的TA治療效果，關于累及冠脈的TA的冠脈旁路移植術與冠脈介入治療術治療效果比較的研究仍非常缺乏。

5 小結

大動脈炎目前病因尚不明確，主要侵犯主動脈及其大的分支血管，也可累及冠脈造成嚴重臨床后果。TA最常侵犯冠脈開口或近端，也可造成冠脈主要分支的彌漫或節段性狹窄，或形成動脈瘤。TA的早期診斷和治療對其預后非常重要，因而應注重提高狹窄前病變的診斷水平。CTA、MRI可以早期診斷大動脈炎，但對其活動性的判斷還有待提高。18FFDG-PET可以判斷病變活動性，但其準確性還需要更多的病理組織學證據證實。血管內造影雖然可以準確判斷狹窄部位和程度，但不能顯示血管壁的情況。藥物治療后復發以及手術后再狹窄仍然是目前TA治療的最大難題。藥物涂層支架可以作為減少術后再狹窄的新途徑，其遠期效果仍需證實。

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(助理編輯:曹洪紅)

100037 北京市，北京協和醫學院 中國醫學科學院 阜外心血管病醫院 高血壓診治中心

孫騰 碩士研究生 主要研究方向高血壓的臨床診斷與治療 Email:conquesun@gmail.com 通訊作者:張慧敏 Email:zhanghuimin@medmail.com.cn

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1000-3614(2012)03-0240-03

10.3969/j.issn.1000-3614.2012.03.025

2011-08-25)

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