消痰通腑法防治應激性潰瘍的理論探討

顏 兵 秦志豐 施 俊 何志華 袁秀霞 魏品康

（第二軍醫大學附屬長征醫院，上海 200003）

應激性潰瘍是在大面積燒傷、嚴重創傷、休克、敗血癥、腦血管意外等應急狀態下出現的胃、十二指腸黏膜的急性損傷，臨床主要表現為胃及十二指腸黏膜的糜爛、潰瘍、出血，是臨床的常見病、多發病，其可在嚴重應激原作用數小時內出現，發病率在80%以上，往往引起大出血、繼發性感染等并發癥，使得危重患者死亡率明顯提高［1］。

目前臨床上主要采用H2受體阻斷劑、胃黏膜保護劑、質子泵抑制劑等防治應激性潰瘍，雖然這些方法均取得了一定的療效，但同時也都存在諸多難以避免的缺陷，進一步開發切合病情、高效、廉價的防治藥物是目前臨床研究的重點。在我國，多種研究已經證明中醫藥對功能性消化不良、腸易激綜合癥等和應激相關的胃腸病有獨特的療效，運用中醫藥對應激性潰瘍進行防治也取得了一定的成就［2］，但目前對應激性潰瘍的中醫學病機認識尚顯不足。魏品康教授根據多年臨床經驗，認為應激性潰瘍的病機在于腑氣不通，痰濁停聚，宜采用消痰通腑法進行治療，現將其理論論述如下。

1 應激性潰瘍研究現狀

目前，應激導致的胃腸道功能紊亂仍是一個醫學難題。臨床上，對應激性潰瘍的機制研究已有20多年，但其發病機制仍不十分明確。總體上，醫學界認為應激性潰瘍的產生是胃的保護機制和破壞機制失衡等因素產生的綜合結果［3］。在正常情況下，胃的保護機制包括免疫屏障（胃上皮內淋巴細胞和局部淋巴結、循環中的淋巴細胞等）、非免疫屏障（健康胃上皮細胞及其緊密連接、黏液-碳酸氫鹽、微生物屏障等）以及胃的正常蠕動等，而破壞機制包括胃酸、細菌、膽汁反流等［4-5］，盡管這些因素均在應激性潰瘍的發病中占一定地位，但各自的重要性卻沒有定論，且對同一因素不同研究結論也不盡一致，如胃酸曾被認為是應激性潰瘍發病的主要原因，盡管有研究認為在應激中胃酸分泌增多，但也有研究表明應激狀態下酸分泌情況并不一定增多，或者即使增多，也與應激性潰瘍病理無關［6］。應激性潰瘍是臨床危重癥患者不可忽視的隱匿性疾病之一，盡管其本身并不致命，但能導致大出血、繼發性感染等并發癥，使患者死亡率增加達4倍，并能延長患者住院時間［7］。

對應激性潰瘍的防治到目前為止仍是臨床爭議不斷的話題。有研究建議以預防為主，但也有研究表明預防并不能改變應激性潰瘍并發消化道出血的發生率，也不能減少患者的住院費用［8］。這種爭議也表現在治療藥物的選擇上，1999年美國衛生系統藥師協會發布指南建議使用的包括H2受體阻斷劑、質子泵抑制劑、硫糖鋁等藥物。但使用這些藥物的依據并不充分，并且對何時用藥、用何種藥物均沒有定論，其他國家也發布了許多類似的指南，但都沒得到統一的認識，這些所謂的指南也引起了多方的質疑［9］。在臨床療效方面，以上藥物雖均有一定的療效但均存在一些難以避免的副作用，如使用質子泵抑制雖能夠有效降低胃酸，但同時因為低酸而導致感染加劇，并發吸入性肺炎增多［10］。不少研究認為硫糖鋁效果肯定，但也能導致高達15%的患者對其他藥物的吸收和利用障礙［8］。此外，使用這些藥物還存在一個很大的缺陷就是其昂貴的價格。研究表明，使用雷尼替丁的費用高達每日84.81美元，奧美拉唑也達到每日39.52美元［11］。正是因為目前臨床對應激性潰瘍許多方面缺乏共識，導致了許多患者的不恰當治療，由此也浪費了許多寶貴的醫療資源。因此，在進一步研究應激性潰瘍發病機制的基礎上開發切合病情，高效、廉價的防治藥物仍是目前臨研究的重點。

2 腑氣不通是應激性潰瘍基本病機

應激性潰瘍起病隱匿，臨床上多以嘔吐、腹痛甚至嘔血或柏油樣便為主要表現，屬于中醫學“胃痛”、“腹痛”的范疇，即《靈樞·脹論》所言“胃脹者，腹滿，胃脘痛”。根據中醫學觀點，脾胃同居中焦，是一身氣機運轉的樞紐，“脾提肝腎之氣以升，胃拽心肺之氣而降”。因此，不論是外感病還是內傷病，均容易影響脾胃氣機升降而導致脾胃病變的出現。應激是一種復雜的過程，在應激狀態中，中樞神經系統能夠通過某些路徑，如下丘腦-垂體-腎上腺系統（HPA），直接影響胃動力。研究發現，HPA興奮能釋放大量的促皮質激素釋放激素，后者能夠強烈抑制胃的蠕動［12］，導致嘔吐、腹痛等腑氣不通的臨床癥狀。

此外，“胃之為腑，多氣多血，凡有變動，每患其實，不比于虛”，胃腑氣機不通造成氣滯能夠進一步“胃氣餒而化熱”，灼傷脈絡，形成后續出血等臨床癥狀，即《靈樞·百病始生》所言“陰絡傷則血內溢，血內溢則后血”。同時值得注意的是，腑氣不通還能夠增加胃內有害物的數量（如胃酸、幽門螺桿菌）及其與胃黏膜接觸的時間并能誘發膽汁酸反流，也是后續病因形成或加強的關鍵。因此，腑氣不通是應激性潰瘍的基本病機。

3 痰濁停聚是繼發于腑氣不通的又一關鍵病機

根據傳統中醫學觀點，“六腑者，胃為之長”，胃在水谷代謝中具有極其重要的作用。在正常情況下，胃氣正常下行能夠促使“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾”，而應激性潰瘍腑氣不通則很容易干擾這一正常代謝步驟，形成痰飲等病理產物，古人云“氣阻則飲停，飲停則生火，火炎則成痰”。而目前對中醫學痰本質的研究認為，痰是機體物質代謝過程失控生成并積累的各種病理產物，且可以在一定條件下轉化成新的致病因素物質的總稱。各種致病因素，首先引起神經內分泌異常、植物神經功能紊亂、體液代謝及物質代謝障礙，從而導致代謝產物堆積、內環境紊亂表現為痰飲的一系列癥狀［13］，這和應激性潰瘍發病中痰的產生機制十分吻合。研究表明，在應激情況下，一系列神經內分泌紊亂一方面導致胃保護機制的減弱使有害物質持續穿透上皮，激活巨噬細胞、肥大細胞等定居在胃固有層的先天免疫細胞，產生如髓過氧化物酶（MPO）等水解酶，而后者在應激性潰瘍特殊的病理狀態下催化反應所產生的氧化劑（次氯酸、3-氯化酪氨酸、酪氨酰基、硝基酪氨酸等）往往生成過量，超過局部抗氧化劑的防御反應，導致氧化應激和氧化性組織損傷［14］。另一方面，應激中增加的糖皮質激素能夠誘導巨噬細胞大量分泌巨噬細胞游走抑制因子，其在調節局部和系統炎癥中具有重要作用并其能夠促進白介素（IL）-2、IL-6、IL-8、腫瘤壞死因子（TNF）-α和干擾素-γ等多種細胞因子的生成，在應激情況下這些促炎產物及炎癥細胞不能很好的清除或流動，也往往成為導致應激性潰瘍發病的重要原因［15］，以上因素均可視為應激性潰瘍中醫學“痰濁停聚”的重要依據。

此外，值得注意的是，盡管痰濁停聚繼發于腑氣不通，但痰濁一旦產生，又可反過來促進腑氣不通的發展，兩者互為因果，共同促進應激性潰瘍的發生。

4 消痰通腑是治療應激性潰瘍的有效治法

目前臨床對應激性潰瘍的治療是基于不同因素在應激性潰瘍中的作用，盡管均能夠起到一定作用，但也存在一些不可避免的缺陷。更值得注意的是，應激性潰瘍只是應激性胃腸黏膜病變的一部分，胃腸作為一個整體在應激中所受到的影響及表現的病理狀態并不一致，比如胃酸在正常情況下對促進下游腸道的蠕動和腸道激素的分泌具有重要作用，而如果單純著眼于抑酸治療應激性潰瘍，顯然不利于腸道整體功能的調整與恢復，而傳統中醫學認為“人之臟腑有獨治一處者，有兩相連屬者，從無以大腸之于小腸，小腸之于胃，胃之于咽嗌，三腑相通，上下連屬無隔”，以腑概括胃、大腸、小腸，在治療上強調整體，能較好避免這方面的缺陷。

魏品康教授在長期臨床基礎上結合中西醫理論，認為“腑氣不通，痰濁停聚”是應激性潰瘍的基本病機，從“痰隨氣結，開氣即以行痰；痰與熱壅，化痰即以清熱”角度出發擬定消痰通腑方，在臨床治療應激性胃腸病中顯示出確切的療效。

消痰通腑方由二陳湯和小承氣湯加減化裁而成，配伍嚴謹，組方考究。在方劑來源上，二陳湯是宋代《太平惠民和劑局方》中的一張名方，臨床常用來理氣、化痰、燥濕，治療因痰、濕等造成的腸胃疾患具有很好的療效。現代研究發現，二陳湯對慢性胃炎等胃部疾患具有一定的促進炎癥吸收作用［16］。小承氣湯出自漢代醫家張仲景《傷寒雜病論》，在原書中主要用于邪氣深入陽明腑和燥屎結合形成所謂的“痞”、“滿”、“燥”的陽明腑實證。現代研究表明，承氣湯中的大黃對創傷后危重癥患者胃腸功能障礙有較好的療效，能夠改善胃黏膜局部血流，抑制炎癥效應因子TNF-α的水平，顯著提高組織內前列腺素含量，降低血液黏稠度，緩解胃腸黏膜低氧狀態，對應激性胃腸病變的有效率達70.8%，對中毒性腸麻痹的療效達69.4%［17］，而方中另一主藥厚樸能夠通過調節炎癥介質促進胃腸運動［18］。

5 消痰通腑方治療應激性潰瘍的時機選擇

近年來，由于重癥監護的加強，生命器官的有效支持以及抗感染藥物的更新，使更多的危重癥患者獲得生存機會，但也無疑遷延了危重期，增加了應激性潰瘍的發病率，因此，對應激性潰瘍的預防仍然是目前臨床不可忽視的問題。傳統中醫學歷來強調“未病先防，既病防變”，筆者認為消痰通腑方能夠在此原則指導下，對應激性潰瘍的發病起到“截斷扭轉“的作用，獲得較好的臨床療效。但在另一方面，應激性潰瘍一旦發生大出血等并發癥，根據傳統中醫學觀點，應該歸屬于疾病“傳變”范疇，病機、治法均因此隨之改變，不再完全屬于消痰通腑方適應范疇，考慮到以上因素，筆者認為消痰通腑方防治應激性潰瘍應該遵循盡早給藥的原則。

6 總結與展望

應激性潰瘍仍然是導致危重患者死亡的重要因素，根據傳統中醫學理論，腑氣不通，痰濁停聚可能是應激性潰瘍發病的重要病機。目前，我院以此為依據創制的消痰通腑方在臨床已顯示出初步療效。筆者相信，隨著研究的不斷深入，消痰通腑法必定能夠成為臨床防治應激性潰瘍又一重要途徑。

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