消化性潰瘍穿孔94例分析

李秀華

(云南省昆明市祿勸縣中醫院外科 昆明 651500)

我院自2000年2月至2010年8月共收治94例消化性潰瘍穿孔病人,現分析如下。

1 臨床資料

本組94例,其中男性62例,女性32例,年齡23～75歲,平均年齡58.5歲。胃潰瘍穿孔73例,其中后壁穿孔4例,胃竇部前壁穿孔52例,胃體穿孔17例;十二指腸球部穿孔21例,其中后壁穿孔2例,前壁穿孔19例。穿孔時間＜8h18例,8～24h43例,24～48h25例,＞48h8例。

2 診斷及治療方法

本組所有病例均為無明顯誘因突發上腹部疼痛,繼而短時間內出現全腹疼痛,腹部體征有壓痛、反跳痛、肌緊張,甚至出現板狀腹,73例腹部立位平片可見膈下游離氣體,而明確診斷,21例無膈下游離氣體也不能排除,有彌漫性腹膜炎體征,即行剖腹探查。

本組所有病例均作上腹部正中切口作剖腹探查,常規作穿孔邊緣切取組織病理檢查,全層間斷縫合加漿肌層間斷縫合加強,并牽小網膜覆蓋固定。腹腔用溫鹽水沖洗至沖洗液清亮,于穿孔部位旁及盆腔最低位放置橡膠引流管被動引流。根據引流情況而確定拔管時機,常留置2～3d。術后抗感染、抗休克、對癥、支持治療,持續胃腸減壓至通氣。通氣后盡早給流質、半流質飲食,逐漸增加食量,少食多餐。

3 結果

本組94例,治愈87例,治愈率為92.55%,術后放棄治療3例,死亡4例,死亡率為7.45%(放棄治療歸入死亡病例)。放棄治療及死亡病例均為年齡＞55歲,穿孔時間＞2d,體質情況差。所有病例術后病理檢查未發現癌變。

4 討論

消化性潰瘍主要發生在胃和十二指腸球部的慢性潰瘍,這些潰瘍的形成均與胃酸和胃蛋白酶的消化作用有關,故稱之為消化性潰瘍。其常見并發癥包括出血、穿孔、梗阻及癌變等。而急性穿孔作為一個需急診手術處理的并發癥,在臨床工作中極為突出而倍受關注。

由于穿孔時消化道內容物的情況不同,臨床癥狀及體征會有所不同,但其有一共同特點就是突發腹痛,繼而全腹疼痛,腹部壓痛、反跳痛、肌緊張。結合既往長期消化道病史和相關輔助檢查,可明確診斷,但有如下幾點需注意鑒別:(1)與轉移性右下腹痛的闌尾炎相鑒別。闌尾炎多為緩慢起病,多伴消化道癥狀,如惡心、嘔吐等,其右下腹痛常于上腹部疼痛數小時后才發生。而潰瘍穿孔在突發上腹部疼痛發生后不久即轉移到右下腹部并很快彌漫到全腹,短時間內即出現全腹壓痛、反跳痛、肌緊張;(2)關于膈下游離氣體的問題。有了病史、癥狀、體征,結合X線立位腹平片發現膈下有新月形游離氣體即可明確診斷[1],但沒有膈下游離氣體并不能排除診斷。因為消化道穿孔時如果胃腸道內容物較多,或胃腸粘膜突出穿孔部位將其堵塞,胃腸道內氣體不曾溢出,自然地就沒有游離氣體;(3)腹穿抽出膿性滲液有助于診斷,腹穿操作簡單、效果確切,滿足了鑒別診斷的需要,準確第高達90%以上,是外科醫生優先選擇的診斷方法[2]。但要確認穿刺針不穿入腸管內抽吸出腸內容物。對診斷不太明確者,可行腹腔鏡檢查,將診斷和治療結合[3],減少誤診和延誤治療。

臨床治療總的原則是治療原發病、抗休克抗感染、加強營養支持。但針對病人的個體情況,選擇針對性的治療措施,搶救病人生命。對年輕病人,穿孔時間在8h之內,腹腔污染輕,體質狀況能耐受者,可行胃大部切除術,以消除消化性潰瘍的原發病。其余病人僅作單純修補術[4]。在處理十二指腸潰瘍穿孔時,基本上不需考慮癌的問題,而在胃潰瘍穿孔時則要警惕潰瘍是否已有癌變,或本來就是胃癌穿孔。用大量溫鹽水沖洗腹腔至沖洗液清亮后放置引流管徹底引流。引流放置時間一般不超過72h,因為48～72h后,引流管已被周圍組織包裹,很難達到充分引流的目的,放置時間過長反而增加感染的發生率。

腹腔污染物的清除至關重要。腹膜是人體重要的清污器官,腹腔污染后大量毒素、細菌經網膜入血,被轉運到全身器官,加重各系統的損害,加劇病情的發展。減少毒素吸收,減少感染的機會,是手術治療成功的關鍵所在。腹腔徹底用溫鹽水沖洗后充分引流,術中大量使用溫鹽水沖洗能夠去除腹腔污染,減少殘余細菌量,而沖洗液中添加抗生素易誘導細菌耐藥,或產生藥物毒性反應[5]。

術后的抗感染、支持治療也是確保治療成功的因素之一。消化性潰瘍病人病程長,營養狀況差,術前常伴有貧血、低蛋白血癥等,加之農村病人自我保健差,經濟條件差,常于發病后較長時間才來就診,入院時身體狀況很差,加之手術和麻醉的打擊加重各重要臟器功能的損害,病人死亡率很高。由于感染和毒素吸收形成膿毒血癥,出現器官功能衰竭,自身代謝不能清除毒素及機體產生的細胞因子,只有通過血液凈化技術來清除[6],從而提高救治成功率。

總而言之,消化性潰瘍穿孔是潰瘍病的嚴重并發癥,早期診斷、早期治療才能提高治愈率,減少死亡和其他并發癥的發生。穿孔超過3d的病人死亡率極高,只有提高潰瘍病的診斷和治療水平才能有效減少穿孔的發生。

[1]李明華,趙俊功.X線平片及CT檢查在急性彌漫性腹膜炎中的診斷價值[J].中國實用外科雜志,2009,29(6):463～466.

[2]劉連新,孟憲志.腹腔穿刺在急性彌漫性腹膜炎鑒別診斷中的應用[J].中國實用外科雜志,2009,29(6):473～476.

[3]甘雨,李立志,張涌泉,等.腹腔鏡探查術在診斷不明急腹癥中的應用體會(附52例報告)[J].中國內鏡雜志,2004,10:86～89.

[4]吳階平,裘法祖.黃家駟外科學[M].第6版,北京,人民衛生出版社,2000:1026.

[5]朱維銘.治療急性彌漫性腹膜炎的腹腔引流技術[J].中國實用外科雜志,2009,29(6):476～478.

[6]楊曉娟,王淑賢,李佚妹,等.血液凈化治療多器官功能障礙綜合征的臨床療效分析[J].中國實用內科雜志,2007,27,增刊1:192～193.