肋骨骨折內固定在治療外傷性肺不張中的臨床應用

王濤 徐忠能 張國峰 周翔輝 孔繼昌 閆志國

(云南省昆明市第一人民醫院心胸外科 昆明 650011)

肋骨骨折在鈍性胸部外傷中最為常見,約占55%[1]。其中多發性肋骨骨折較為常見,是臨床收治的主要類型。本院自2008年3月至2010年5月對收治的42例多發性肋骨骨折合并肺不張的患者采用肋骨骨折手術切開內固定治療,取得了滿意的療效,現將臨床資料總結報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組42例,均為多發性肋骨骨折合并外傷性肺不張患者。男性29例,女性13例;年齡21～72歲,平均年齡37.8歲;術前行X線片和或CT檢查確診為多發性肋骨骨折合并肺不張。其中單側多發性肋骨骨折34例,雙側多發性肋骨骨折8例;單側肺不張30例,雙側肺不張12例;一側全肺不張3例;合并外傷性血氣胸34例,脾破裂2例,外傷性膈疝1例。就診時間為傷后2h～11d。

1.2 治療方法

1.2.1 一般治療 所有患者明確診斷后積極給予吸氧、超聲霧化吸入;鎮痛、胸帶外固定治療;鼓勵病人咳嗽,加強呼吸功能鍛煉;引流胸腔積氣、積液。全肺不張或傷后肺不張時間較長患者行纖維支氣管鏡檢查,了解氣管有無損傷情況發生。同時完善術前準備。

1.2.2 手術方式 采用靜脈氣管插管復合麻醉,根據術前X線片選擇手術切口,平均1～3個切口。長5～12cm。術中沿胸壁肌肉纖維走行鈍性分離,不離斷肌肉,盡量避免損傷胸膜。內固定材料根據肋骨骨折具體形態,選擇使用聚左旋乳酸可吸收骨固定系統(剛子)、純鈦接骨板、鎳鈦記憶合金環抱器。固定肋骨骨折3～11根(處),平均4.6根。若合并胸內臟器損傷則同期行手術治療,本組患者同期行膈肌修補術1例,肺修補術8例。

2 結果

42例患者手術順利,手術時間45～130min。4例患者術后呼吸機輔助呼吸,帶管時間2～5d,平均3.5d。術后患者均感骨折處疼痛明顯減輕,有效咳嗽恢復,活動及深呼吸均不誘發劇烈胸痛。平均住院日7～15d,復查X線片和CT肺完全復張。

3 討論

隨著城市建設及交通快速發展,交通意外、高處墜落傷等發病率顯著提高。胸部外傷中肋骨骨折最為常見,多發性肋骨骨折可導致胸廓運動受限,胸部疼痛加重,限制了咳嗽,使痰液、血凝塊或炎癥分泌物積聚,滯留在呼吸道。且多發性肋骨骨折常合并肺挫傷、血氣胸,是引起和/或加重肺不張的重要因素。胸部外傷多根肋骨骨折致胸壁塌陷,導致反常呼吸運動更促進肺不張的發生。

急性肺不張是胸部外傷后常見的并發癥。是支氣管腔內阻塞后,周圍肺泡內氣體被吸收,肺泡塌陷,引起的肺內分流增加而導致低氧血癥的一種急癥[2]。急性肺不張治療的目的是及時糾正低氧血癥,消除引起肺不張的原因,使塌陷的肺泡重新充氣,恢復肺功能。其治療是一個綜合的的措施,包括積極氧療、迅速糾正缺氧、及時清除氣道分泌物,給予抗感染、支氣管解痙劑、腎上腺皮質激素等。同時又要防止支氣管管腔內新的阻塞情況發生,導致和/或加重肺不張發生。以往多發性肋骨骨折合并急性肺不張采用高流量吸氧、機械通氣、支氣管纖維鏡檢查及肺泡灌洗等治療措施,存在耗時長,呼吸道并發癥發生率高,引起肺不張原因未完全消除,有再發肺不張可能,療效不夠滿意。

通過本組病例觀察,積極的手術穩定了肋骨骨折斷端,支撐并恢復了胸廓的完整性。術后患者胸部疼痛癥狀明顯減輕,有效咳嗽恢復,促進了氣道內分泌物的排出。患者下床活動時間較同期非手術肋骨骨折患者提前,早期下床活動不僅刺激肺的通氣。增加肺的血流灌注,還可以促進氣道內分泌物的清除和肺泡的氧合作用[3]。減少因長期臥床限制呼吸活動,痰液引流不暢,易發生下呼吸道阻塞,引起肺部感染或肺不張情況的發生。本組4例患者術后使用呼吸機輔助呼吸,回顧病史患者術前胸壁反常呼吸運動以及低氧血癥明顯,CT檢查提示肺不張合并肺挫傷情況存在。患者術后胸壁反常運動消失,但低氧血癥情況仍存在。近年來研究認為,浮動胸壁導致呼吸窘迫和低氧血癥,胸壁軟化引起的反常呼吸運動是次要的,主要是肺挫傷造成的肺實質損害[4]。我們認為合并嚴重肺挫傷、顱腦損傷等患者不主張先行手術治療。

本組患者術后復查胸部X線片或CT肺不張均得到良好的改善,未見新的肺不張情況發生。比較本組所選擇三種內固定材料,各有優勢。具體應用應根據術中骨折具體情況、病人需要以及患者經濟能力合理使用。我們認為手術治療多發性肋骨骨折合并急性肺不張是一種有效的治療手段,結合氧療、抗炎以及液體管理等綜合治療措施取得了滿意的效果。

隨著內固定材料的研究發展,肋骨骨折手術方法日趨簡便,手術創傷明顯縮小。使其成為了一種有效治療手段,在多發肋骨骨折合并急性肺不張治療中發揮積極的作用。

[1]Sharma OP,Oswanski MF,Jolly S.et al.Perils of rib fractures[J].Am surg,2008,74(4):310～314.

[2]Haggstorm JA,Brown JC,March PW.Eosinophilic granuloma of the spine;MR demonstration[J].J comput Assist Tomogr,1988,12(2):344～345.

[3]張效公.胸外科學[M].北京:中國協和醫科大學出版社,2001:219～220.

[4]孫居仙,徐志飛.肋骨骨折治療選擇及療效評價[J].創傷外科雜志,2009,11(3):275～277.