腹腔鏡手術治療急性膽囊炎35例臨床分析

李新峰 龐軍玲

(新鄉新華醫院外科 河南新鄉 453000)

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組35例中男22例,女13例,平均年齡54歲(40～73歲),術后均行病理檢查。膽囊結石伴有慢性萎縮性膽囊炎9例,病程6個月～10年,均有多次反復發作膽囊炎病史,術前B超示膽囊壁增厚,膽囊萎縮,膽囊內有結石。急性膽囊炎19例,慢性膽囊炎急性發作7例,均為急診病例,術前伴有高熱、腹痛等癥狀。

1.2 手術方式

穿刺口采取標準的4孔方法,氣腹壓一般維持在12mmHg(1mmHg=0.133Kpa),對于高齡、心肺功能代償期患者維持在8～10mmHg。對急性膽囊炎分離時,首先經膽囊底或右肝緣處起,用電凝鉤緊貼膽囊,邊分邊凝,所鉤組織要薄,以能透過組織見到鉤體為度,避免組織電凝不夠發生出血或熱傳導致腸管損傷。膽囊管分離應靠壺腹處分離出約0.5cm后上置鈦夾,不強求顯露“三管結構”,然后游離膽囊至Calot三角,沿已分離出之膽囊管顯示“三管結構”后,根據膽囊管長度再置入鈦夾后橫斷。如解剖結構不清,可用吸引器邊推邊吸刮法分離Calot三角。如膽囊床局部炎癥水腫或者膽囊壁部分壞疽時,勿強行分離以免過深導致肝床受損而大出血。此類患者可作膽囊壁大部切除,殘留于肝床處之膽囊黏膜用低功率電凝破壞即可。對于慢性萎縮膽囊炎、膽囊頸部結石嵌頓反復炎癥導致Calot三角粘連致密呈“冰凍樣”,則先從膽囊頸部稍上方橫斷,將后壁黏膜提起像橫斷疝囊樣橫斷,亦可先在膽囊頸部稍上方橫斷膽囊后距肝緣約3mm處將膽囊體底部切除,顯露膽囊床黏膜,再處理膽囊頸管。膽囊頸部若不能向下分離,則縱行剪開膽囊頸前壁,顯露膽囊管開口,清除膽囊頸、管處結石,見膽汁流出后,用可吸收線8字縫合。必要時經膽囊管行膽管造影,造影顯示無異常后,縫合膽囊頸、管。通過術中造影可明確有無膽囊管或膽總管結石殘留,避免損傷右肝管、肝總管、膽總管,降低手術并發癥發生率。最后檢查并沖洗腹腔,經右腋前線肋緣下穿刺孔于膽囊床或肝下間隙網膜孔處放置引流管引流。

2 結果

本組患者術中無死亡,無術后出血、膽漏及肝外膽管損傷,平均手術時間90min(60～120min),術后第1天即可進食流質及下床活動,24～48h內腸蠕動恢復、肛門排氣,術后體溫37.3～38.5℃,一般48h內降至正常,腹腔引流管每日引出5～20mL淡血性液體,24～48h內拔管,術后平均住院時間4d(2～6d),均痊愈出院,1周后恢復正常活動,隨訪時間3～12個月,無癥狀復發,效果滿意。

3 討論

雖然腹腔鏡膽囊切除術已開展10余年,但對急性膽囊炎的治療仍存在爭議[1]。隨著腹腔鏡技術的熟練,急性結石性膽囊炎也可在腹腔鏡下完成膽囊切除,有些腹腔鏡專家仍把急性膽囊炎列為腹腔鏡膽囊切除術的相對禁忌證或相對適應證[2]。我們自2006年開展腹腔鏡膽囊切除術技術至今已4余年,已經熟練掌握了此項技術,所以我們把急性膽囊炎作為相對適應證。經驗是急性發作在72h以內,此時膽囊漿膜水腫,與周圍組織粘連不緊密,用電凝棒等鈍性器械很容易將粘連和漿膜分離。膽囊張力較大時先行膽囊底部穿刺減壓以利夾持膽囊,一般手術難度不大,可安全完成手術。發病后1周～1個月內炎癥充血明顯,手術難度較大,出血較多,應避免在此時期內手術,最好3～6個月后再手術。難度最大的是反復發作有慢性粘連的結石性膽囊炎急性發作時,因以往的粘連比較致密而此時又充血水腫,鈍性分離不易分開粘連且滲血較多,用電鉤帶電分離又容易損傷周圍重要組織。遇到這種情況,只有采用剪刀順膽囊壁按“寧傷膽囊不傷臟器”的原則剪斷致密粘連后用分離鉗分離其他粘連。遇滲血較多時用小紗條壓迫滲血處數分鐘,滲血會明顯減少。在急性膽囊炎癥中、晚期,特別是合并膽囊管結石嵌頓,膽囊三角腫脹致密、層次不清,膽囊與鄰近器官形成粘連,分離時極易造成副損傷及出血,遇此情況首先要弄清周圍組織的解剖關系。如果術中發現膽囊明顯增大、囊內壓力高,可在膽囊底部穿刺、抽液減壓,利于膽囊鉗夾牽引,使膽囊三角暴露清楚,易于分離且能明顯縮短手術時間;急性膽囊炎引流管的放置為及時發現出血及膽漏等并發癥提供了觀察窗口,對術中膽囊三角或膽囊床處理不滿意者應放置引流[3]。對于切除的膽囊,我們都常規裝袋取出,防止炎癥膽囊在取出時污染腹腔和戳孔。膽囊取出后要用生理鹽水反復沖洗肝上下間隙至沖洗液清亮為止,并注意觀察有無滲血或漏膽汁,常規在肝下間隙放置多側孔乳膠引流管從腋前線戳孔處引出。引流管于術后48～72h患者進食后、每日引流量在10mL以下、無膽汁樣液體引出、腹部B超檢查膈下及腹腔內無積液即可拔除。膽漏一旦發生,輕者通過適當延長引流管留置時間充分引流多能自愈[4]。

[1]巴明臣,毛靜熙,陳訓如,等.急性膽囊炎腹腔鏡膽囊切除術方法[J].中華肝膽外科雜志,2000,6(5):388～389.

[2]曹月敏.腹腔鏡外科學[M].石家莊:河北科學技術出版社,1999:270～271.

[3]嚴剛.急性結石性膽囊炎腹腔鏡治療體會[J].中國社區醫師,2008,18(10):42.

[4]AGARWAL N,SHARMA B C,GARG S.Endoscopic management of postoperative bile leak[J].Hepatobiliary Pancreat Dis Int,2006,5(2):273～277.