對拇外翻臨床治療的哲學多維思考

郭奉斌 許曉華 程子林 黃麗華

(武漢科技大學附屬天佑醫院骨科 武漢 430064)

拇外翻是常見足部畸形,我院從2000年2月至2011年3月,共接診138例拇外翻患者,從哲學多維角度回顧性分析病因及治療,現予以介紹。

1 從哲學角度科學地認識拇外翻

拇趾遠側骨外翻為人類所特有[1],在成人和兒童均可見到,但在其它靈長類則無,這與人的獨特步態有關,行走時,足有一種傾向在地面上向外傾斜,此時足長屈肌相當有力,其收縮可引起拇趾外展。習慣于穿尖鞋的人,或因第一跖骨頭關節面朝外傾斜,加以拇長屈肌腱,拇長伸肌腱及拇收肌的牽引,可發生拇外翻。郭世紱等對我國年輕大學生足部觀察,拇趾輕度外翻者亦不少見,多在10～15°之間,拇趾外翻在15°以上者,男性占29.4%～33.3%,女性占36.6%～38.4%,拇趾平均外翻角度男性右側為13.8°,左側為14.6°。女性右側為14.6°,左側為15.7°。

以上可診斷為拇外翻的龐大群體,顯然很大部分不去醫院,不就診,不治療。

2 抓住主要矛盾,選擇個體化治療方法

我院從2000年2月至2011年3月共接診拇外翻患者138例,其中女性136例,男性2例,病因中運運過度所致6例,走路不平衡所致15例,年齡偏大所致2例,痛風結石所致1例,穿鞋不當所致114例。

當第一跖骨過長或過短,脛后肌在反常情況下,可有部分肌止纖維擴展到拇收肌斜頭和拇短屈肌的腓側部分,拇長伸肌由于無腱鞘容易滑落至拇趾外側產生弓弦作用,加劇拇外翻畸形,當然父母足的組成結構有問題也會遺傳給孩子。

眾多致病因素使足部生物力學變化,導致足部肌力失衡,是矛盾的主要方面,病因中穿鞋不當,運動過度,走路不平衡,疾病等均是導致拇外翻的外因,外因的長時間作用,使患者足部生物力學逐漸演變,由量變到質變,直到外觀畸形達到臨床的診斷標準的變化。解決肌力失衡是治療的根本,不管是非手術治療,如穿寬松鞋、平衡行走、防過度運動;還是手術治療,拇外翻畸形手術方法成出不窮[2],均是為了達到足部肌力平衡問題。

138例拇外翻患者中,110例選擇了非手術治療,28例選擇了手術治療,其中2例可不做手術,但患者強烈要求手術,故選擇了手術治療。22例選擇了Mc-Bride;或改良Mc-Bride術。2例行單純骨贅切除術,4例行節-跖切骨矯形術。27例術后康復效果良好,1例因骨壞死行截趾術。

3 用發展的眼光動態發展新的術式

手術是平衡肌力的方法之一,只能在踐中不斷總結和提高,做到既不能簡單化,也不能神秘化,如MC-Bride術,肌止點移位仔細處理拇收肌,使這下移,固定方法很多,可適當選擇,術中削磨骨贅,以解決突出的第一趾骨頭磨鞋幫而引起的拇囊炎,有的術中,將拇收肌切斷后縫在外側關節囊的中部這樣既重新建立了拇收肌的支點,而將其拉拇趾外翻改為拉拇趾向內,抓住了主要矛盾。

術中可選擇:(1)單純骨贅切除術;(2)拇囊炎腫塊切除術;(3)肌腱切斷或移位術;(4)部分趾骨切除術;(5)第一跖趾關節融合術;(6)第一跖骨切骨矯形術。

4 治療拇外翻時患者社會、經濟及心理學維度不可忽視

如在美國每削短一個腳趾的費用約為2500美元,在我國對生活質量要求很高,且有經濟能力者,也不可隨意擴大適應范圍,并不是每一位病人都需要矯形,但使每個人都能確信,無論怎樣治療都是最為恰當的,心理上得到滿足,不嚴格控制不該做的手術,既是社會資源的不必要的浪費,過度醫療也是對患者生理功能的干擾,甚至帶來嚴重的并發癥或器官功能的喪失,同時造成一系列的醫療與社會問題。應追求最低的成本效價比,為創造一個和諧的醫患關系而努力。

在哲學上我們不能只看到邪正矛盾的一面,忽視其它方面,如只看到軀體方面,忽視心理方面,只看到局部,忽視整體,只看到內部環境,忽視外界環境、社會經濟環境。患者是呈現疾病模型的載體,但治療決策決不能忽視心理,經濟社會因素。

用哲學的眼光觀察、分析拇外翻,用全面的、科學的、發展的觀點,更深刻理解和把握拇外翻的治療。對拇外翻臨床決策是否手術,選擇何種手術,必須全面衡量,例如對于嚴重的拇外翻畸形或繼發性類風濕關節炎的HAV有資料介紹可采取第一趾關節固定術[3]。多維度思考,慎重選擇手術。選擇個體化治療方法,科學有效性、安全性、社會、經濟及心理學維度在臨床手術決策中不可忽視,隨著醫學技術的發展,探討新的Mc Bride的改良術式永無止境。

[1]郭世紱.臨床骨科解剖學[M].天津:科學技術出版社,1997:941.

[2]陳寶興.拇外翻的治療[J].中華骨科雜志,2001,3:133.

[3]過幫楠,主編譯.坎貝爾骨科手術大全[M].上海:上海遠東出版,1911:441.