外傷性小腸破裂42例診治體會

鄭鎮元 張平

(廣東省陸豐市人民醫院普外科 廣東陸豐 516500)

在腹部外傷中,外傷性小腸破裂比較常見,我科自2000年至2010年共收治小腸破裂42例,現將其診斷與治療方法報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組男37例,女5例。年齡16～70歲。閉合性外傷36例,開放性外傷6例。受傷至就診時間為1h～3d。所有病例均有不同程度腹痛,有典型腹膜炎表現者36例(85.7%),移動性濁音陽性者20例(48%),有休克表現者10例,一次腹腔穿刺陽性者36例(85.7%),B超檢查提示腹腔積液者32例(76.2%)。X線檢查提示有膈下游離氣體者17例(40%)。

1.2 治療方法與結果

本組行剖腹探查39例,腹腔鏡探查3例。經過積極術前準備,靜脈滴注甲硝唑和廣譜抗生素,在補充血容量和糾正休克的基礎上,緊急剖腹探查,發現小腸破裂位于空腸26例,回腸16例。小腸多處破裂3例,合并腸系膜損傷3例,胃損傷2例,肝損傷2例,脾裂傷3例。

1.3 手術方式

腸破裂單純縫合修補術26例,腸部分切除吻合術14例,伴有胃損傷者原位縫合2例,肝修補2例,脾切除3例。術中用生理鹽水,甲硝唑徹底清洗,放置引流管,術后繼續靜脈滴注甲硝唑、廣譜抗生素及營養支持治療。

1.4 結果

本組42例全部治愈。術后并發切口感染2例,切口裂開1例,腸粘連2例,經治療痊愈。

2 討論

2.1 診斷

2.1.1 早期正確診斷是減少小腸破裂病人死亡的關鍵 開放性損傷診斷困難不大,對于破裂口較大或近端小腸破裂者,由于腸內容物化學刺激性較大,腹膜炎體征出現明顯,診斷性腹腔穿刺和X線檢查陽性率高,大多易于早期診斷。閉合性損傷中如有典型外傷史和腹痛、腹膜炎體征診斷也不難,但若有多發傷時病情復雜,如合并腹腔內積血可掩蓋腸道損傷的癥狀,對顱腦損傷特別是昏迷及休克患者,更容易漏診。國內對腹部閉合傷致腸破裂的漏誤診率的報道多在1%以上,死亡率可高達15%[1]。如受損腸管破裂口較小,特別是直徑不到1cm的小腸破裂,常被外翻的粘膜、凝血塊及食物殘渣堵塞破口或被相臨腸壁及大網膜覆蓋,使腸破口封閉,傷后早期蠕動差,腸內容物暫時不外溢,當堵塞物脫落或腸功能恢復后,患者才出現相應癥狀及體征,導致延誤診斷。對這類病人應嚴密觀察,或行其他檢查。

2.1.2 腹部X線檢查可有膈下游離氣體 本組陽性者17例(40%),閉和性腹部外傷者氣腹征陽性,則能確診空腔臟器破裂,故應做為常規檢查手段。

2.1.3 診斷性腹腔穿刺,能幫助早期診斷 應反復的多部位的腹腔穿刺,這一檢查簡單,安全。有作者報道診斷性腹腔穿刺陽性率可達90%[2],本組陽性率達85.7%,尤其適用基層。

2.1.4 腹腔鏡探查具有直接觀察腹腔內臟器的優點 目前應用日趨廣泛,特別是病人處于昏迷狀態無法確診時,尤為重要。但對于空腔臟器損傷的確診率僅占18%[3]。

2.2 治療

小腸外傷治療的成敗與損傷部位、程度、就診和手術時間、有無休克、實質性臟器損傷程度、損傷臟器數目、患者體質以及治療技術等有關,但時間最重要,因為小腸破裂隨著時間的增加,并發癥的發生率和死亡率亦隨之增加[4]。因此正確掌握剖腹探查時機十分重要。手術方式以簡單有效為原則,在手術中應仔細全面檢查,特別注意伴有血腫的系膜緣小腸裂口。

2.2.1 縫合修補術 對于單純性的空腸、回腸破裂,傷后6h內診斷,無廣泛損傷、多臟器及腸系膜損傷者,一經確診或高度懷疑應盡早手術,進行單純縫合修補術。本組小腸破裂縫合26例,縫合后腹腔放置引流管。

2.2.2 部分小腸切除吻合術 對小腸破裂超過腸內周徑2/3者,直接縫合會造成腸管狹窄;腸管上有相距較近的多處破裂口;腸破裂合并腸系膜損傷,影響該段腸管血運;腸管內或系膜緣有大血腫,應切除病變部分的腸管吻合,吻合口處留置引流管。本組小腸部分切除吻合術14例,切除病變腸管及兩側5cm正常腸管。

2.2.3 腹腔鏡探查修補術 近年來,微創手術應用腹腔鏡探查診斷術(DL),對腹部損傷的診斷及部分治療方面有較多的報告,對于一處小腸破裂,腹腔積液少,且破裂口＜2cm,可行腹腔鏡下小腸破裂橫形修補,用0/4無損傷帶針縫線,一層全層間斷縫合,腹腔沖洗后放置引流管引流。本組3例均能成功修補,術后恢復較快。

[1]鄭元超,姜永生,夏焱.腹部閉合性損傷致胃腸道破裂的平掃CT診斷[J].中國普外基礎與臨床志,2003,10(5):506～508.

[2]姜軍,范林軍.腹部空腔臟器傷的診斷與剖腹探查[J].中國實用外科雜志,2003,7(23):389～391.

[3]Memou MA.The role for minimal access surgery in the acute abdomen[J].SurgClin North Am,1997,77:1334～1335.

[4]魏明.外傷性小腸損傷54例分析[J].臨床外科雜志,2002,4:235.