受區炎性疤痕吻合血管游離皮瓣移植術中的手術要點

張 凱

遼寧省沈陽市于洪區人民醫院手外科，遼寧 沈陽 110141

采用游離皮瓣移植修復肢體缺損已是普遍的一種手術方式，然而對受區是慢性炎性疤痕的血管判斷各處理報道很少。我院自2005年2月至2010年12月，收治10例受區為炎性疤痕的病例，術前多普勒超聲檢查受區血管，其搏動振幅均為對側血管振幅1/2以下，搏動的振蕩面積與對側血管無明顯差異［1］。術中采用在正常組織內吻合血管的方法，均獲成功。

1 臨床資料

本組10例，男8例，女2例。年齡18～48歲。車禍致傷8例，炭火燒傷2例。全部為小腿軟組織缺損，合并有脛骨缺損者3例。創面最大25cm×10cm，最小7cm×4cm。受區血管為脛后血管4例，其中血管移植3例;脛前血管吻合1例［2］;腓血管吻合2例，行血管移植，逆行供血;橋式交叉吻合至對側足背動脈2例［3］。供區為肩胛皮瓣3例，大腿前外側皮瓣3例，腓骨皮瓣3例，背闊肌皮瓣1例。皮瓣最大25×10cm，最小7cm×4cm。手術一次成功，術后無血管危象，功能恢復良好，4例1年后腓骨增粗，達骨性愈合。

2 典型病例

例1:男，35歲。因車禍致右小腿前中上部創面不愈伴脛骨缺損半年入院。右小腿中上部有10×9cm的創面，脛骨缺損5cm，兩端骨硬化。足背動脈、脛后動脈在踝關節處可觸及搏動，但足背動脈術前超聲檢查振幅小于對側血管的1/2，壓迫脛后動脈時足背動脈搏動消失。在硬膜外麻醉下，徹底清創，鑿除脛骨兩端硬化骨后，脛骨缺損8cm。探查右小腿脛前血管已缺如，腓血管上端搏動強，腓血管下端搏動好。切取對側腓骨皮瓣，皮瓣為15×12cm，腓骨長12cm，移植后行骨內固定，將左右腓動脈及兩條伴行靜脈端端吻合，靜脈回流充盈良好，動脈無搏動及充盈，于是在右足背切取長12cm的大隱靜脈，倒置后行左腓動脈遠端與大隱靜脈遠端，大隱靜脈近端與右腓動脈遠端端吻合，逆行供血，通血后皮瓣血運良好，順利成活，創面完全修復，1年后復查X片，移植腓骨增粗1倍。取內固定，右下肢負重行走。

例2:女，48歲。因煤氣中毒后昏迷，左小腿中下段被爐火燒傷后創面經久不愈5年入院。右小腿后內側中下方有一15×14cm的肉芽潰爛創面，創面肉芽呈菜花狀增生，有臭味。右小腿足背動脈搏動可觸及，內踝處脛后血管搏動振幅小于對側血管的1/2。術前3次病理檢查未見癌變。在高位硬膜外麻醉下手術，徹底清創，探查右小腿中上段脛后血管至脛腓共干，血管搏動弱，橫斷后無噴血，結扎血管后，解剖對側足背血管，見動脈噴血良好，伴行靜脈呈充盈狀，回流出血好［4］。切取以肩胛下動脈為蒂背闊肌皮瓣，皮瓣為25×18cm，將肩胛下動脈及一條伴行靜脈分別與對側足背動靜脈近端行端吻合［5］。通血后皮瓣血運良好，42天后斷帶，皮瓣全部存活，創面完全修復。

3 討論

小腿重度創傷致軟組織及骨缺損，后期需行吻合血管游離皮瓣修復的病例，創面均存在不同程度的慢性炎癥，在這些病例中，受區的血管處理十分重要。

①在受區血管的處理中，血管吻合區需位于正常組織內，并有良好的血管床。接受動脈必須有良好的搏動，切斷后有噴射樣出血。只有良好的受區血管才能保證皮瓣的血運，減少血管危象的出現。為此，有時需行血管移植，盡管吻合口增加，但只要有良好的微血管吻合技術，對血管的通暢率影響不大。

②吻合血管的游離皮瓣移植術中受區血管的準備與處理，是皮瓣存活的關鍵。慢性炎性疤痕中的血管雖然在術前超聲檢查中均能查到血管的搏動，但應注意血管搏動的質量。應在手術設計中充分考慮血管蒂的長度，皮瓣的大小，靜脈移植血管的切取以及對側正常受區血管的準備。

［1］徐永清，李主一，李其訓，等.吻合脛前或脛后遠端血管逆行供血的胸臍皮瓣修復小腿創面［J］.中華顯微雜志，1997;2(20):4

［2］范啟申，曹斌，郭德亮，等.小腿平行橋接法游離皮瓣移植在下肢或小腿嚴重創傷修復中的應用［J］.全軍第三顯微外科學術會議論文匯編，1991:155

［3］Yu ZJ.Combined transplantation of free tissues.PLast Reconstr Surg，1987;70:222

［4］于仲嘉，湯成華.橋式交叉游離背闊肌皮瓣移植1例報告［J］.中華醫學雜志，1984;64:309