維持性血液透析血脂紊亂及治療進展

盧 嵐

（桂林市人民醫院腎內科，廣西 桂林 541002)

隨著社會的進步，老年人群數量的急劇增多，再加上高血壓、糖尿病等疾病的多發，腎功能不全的發病率大幅增加，很大一部分患者已經進入功能衰竭晚期—尿毒癥，以來維持性透析延續生命[1]。維持性透析技術為患者帶來了很高的生存率，同時也帶來了負面影響，如因血脂紊亂增加了患者的心血管疾病發生率。現在就針對維持性透析的發展、血脂紊亂的產生及治療進展加以簡要綜述。

1 維持性血液透析的演進

1.1 維持性血液透析

臨床中的尿毒癥患者，由于其腎功能衰竭，腎小球濾過率嚴重降低，導致患者體內的液體過度積聚，各種有毒代謝物質無法得到正常的排泄而滯留于人體中，對患者的健康與生命安全帶來了極大的危害[2,3]。除腎移植之外，目前血液透析已經成為維持尿毒癥患者基本正常生活，延緩基本進程，保障患者生命安全的唯一有效方式，具有重大的臨床意義。維持性血液透析在開始前，先取患者手臂上的動脈和靜脈各一根，吻合成為“瘺管”后，連接人工透析機，經血液凈化、多余液體和體內代謝廢物去除后[4]，將潔凈的血液再次回輸入患者體內。長期規則的血液透析可以改善尿毒癥患者的癥狀，延長其生存時間，在腎源嚴重不足，腎移植花費巨大的前提下，受到了臨床尿毒癥患者的歡迎。

1.2 維持性血液透析的弊端

透析機具有液體和部分毒素濾過功能，但是其無法完全代替腎臟，不具有腎臟特有的內分泌與代謝功能，長期如此出現發維持性透析并發癥，如長期透析患者體內的低鈣水平引發甲狀旁腺繼發性分泌PTH[5,6]，引起甲狀旁腺功能亢進；某些不能被透析去除的毒性物質可造成患者外周神經病變；長期透析使得患者貧血、營養不良，機體處于慢性炎性反應的狀態。

2 維持性血液透析引起的血脂紊亂

尿毒癥患者普遍存在著脂質代謝的紊亂，而長時間的維持性透析不但不能改變這種狀況，甚至可以加重其紊亂程度[7]。具體可以表現為患者血漿中的HDL顯著下降，TG明顯升高，TC則相對保持不變。透析機使用的是不相容性透析膜，其可造成脂蛋白酯酶抑制物的產生增多，形成高TG血癥，進而TG分解產生非酯化脂肪酸，這種物質可以增加患者血管的通透性，促進LDL進入并沉積于細胞內，誘發大量血小板黏附于血管壁形成栓塞，并降低患者體內的纖溶系統活性[8]，最終導致動脈粥樣硬化的形成，促發心血管事件，增加患者死亡率。營養不良-高脂血癥-微炎癥狀態是大家所關心的熱點，已經有研究發現尿毒癥血液透析患者的非感染性CRP升高，證實維持性血液透析患者普遍存在微炎癥狀態。當性別、糖尿病、血壓等與是否發生心血管事件無統計學差異的情況下，心血管事件與CRP密切相關，可見維持性透析患者的這種高脂血癥-微炎癥狀態是促發患者心血管事件發生的因素之一。

3 血脂紊亂的治療進展

維持性透析患者普遍存在微炎癥狀態，其發病機制尚不完全清楚，目前較權威的結論是，原發性或繼發性腎臟疾病患者均有炎性因子的異常表達，長期血液凈化則加重了炎性反應的進展[9]。對于血脂紊亂以及營養不良-高脂血癥-微炎癥狀態已經得到許多研究人員的重視，尋找一種優質的治療方式減輕透析期間的血脂紊亂加重已經成為當務之急[10,11]。以往的治療方法有飲食治療，如通過改善食欲來保證足夠的蛋白質攝入量，實施營養管理以降低急慢性并發癥，提高患者機體免疫力，給予適當的營養素補充提高飲食的依從性；藥物治療：口服葉酸和維生素B6片劑，并補充左卡尼汀進行改善血脂代謝的治療。以上兩種方式都無法根本的改善因維持性血液透析帶來的血脂紊亂，只能改善部分臨床癥狀，因此療效不顯著[12]。

目前最新的治療血液透析帶來的血脂紊亂的方法為高通量血液透析治療，其應用高通量高生物相容性的透析膜進行血液透析，力求慮過患者體內大量的脂質，改善其高脂血癥。高通量透析膜較一般的透析膜薄、孔徑較大、生物相容性好，增加了對大中型分子的清除能力，有效降低患者體內的TG水平[13,14]，且不造成患者營養不良。其他還有通過紫外線照射，將量子能量傳遞到血液中的光量子療法[15]、利用中藥益氣固腎降低血漿TNF-α中水平的中藥藥治療[16]等等。

4 結語

尿毒癥患者處于腎功能衰竭的最晚期，其最佳治療方式為腎移植，但是目前中國普遍腎源不足，且存在移植排異等情況，目前維持性透析以及成為延續患者生命，改善其臨床癥狀的首要治療方式[17]。維持性透析在帶給患者生命繼續的希望之外，也帶來了諸多并發癥，血脂紊亂就是其中十分重要的一項。一般使用的透析膜無法過濾掉中、大分子的脂質，造成脂質蓄積于細胞內，長此以往將造成患者血管栓塞、心血管事件頻發。針對這一現象，較多的治療方法已經被提出[18]，但是療效并不顯著。高通量透析膜是最新的研究成果，通過加大其孔徑和生物相容性，濾去較大的脂質分子，改善患者的血脂紊亂及營養不良-高脂血癥-微炎癥狀態。隨著科技進步、醫療發展，期待出現更新更有效的方式[19]，徹底改變維持性透析過程中血脂紊亂的難題。

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