乳腺癌保乳術后放射治療的研究進展

王永兵 秦艷平*

（重慶市萬州區人民醫院，重慶 404100 ）

乳腺癌在歐洲、北美等國家的發病率長期居于女性惡性腫瘤的首位，占女性惡性腫瘤的20%～30%[1]。BCT是以保留乳房外形的限制性手術為主，放射治療、化學藥物治療、內分泌治療等為輔的綜合治療[2]。可見，保乳術后放療是BCT的重要組成部分。一項關于BCT的系統評價[3]顯示：與根治術相比，雖然BCT10年局部復發率相對較高，但二者遠期療效相同，另一方面，保乳術保留了乳房，達到了美容效果，提高了患者的生活質量，可作為早期乳腺癌的標準治療方式。下面就乳腺癌保乳術后放射治療的一些最新研究進展作一綜述。

1 保乳術后放療的重要性

早期乳腺癌BCT的原理是用手術切除原發病灶，用中等劑量放療控制乳腺內亞臨床病灶，取得了與改良根治術相同的療效，達到了美容效果，提高了患者的生活質量[4-5]。多項研究表明[6-8]：保乳術后放療不但降低腫瘤局部復發率，而且提高患者總生存率。

2 保乳術后放療適應證

早期乳腺癌保乳術加放療適應證[4]：①乳腺單發病灶，最大直徑≤3cm；②乳腺與腫瘤相比要有足夠大小，行腫塊切除術或區段切除術后乳腺外形無明顯畸形；③乳腺腫瘤位于乳暈區以外的部位；④腋窩無腫大淋巴結或有單個可活動的腫大淋巴結；⑤無膠原血管病史；⑥患者愿意接受保乳手術治療。

另外，對于低級別導管原位癌，保乳術后可以不給于輔助放療；但對于高級別的導管原位癌，保乳術后不給于輔助放療是不能接受的[9]。對于部分70歲及以上、腋窩淋巴結陰性、ER陽性的乳腺癌患者，可行保乳手術（要求切緣病理學檢查陰性）+他莫昔芬或芳香化酶抑制劑治療而無需乳腺放療，因為本組患者術后放與不放，其同側乳腺局部復發率及總體生存率無統計學差異[10]。

3 保乳術后放療的范圍

所有接受保乳的患者，其保留的乳房都是要接受照射的，因為腫塊或象限切除術后可能存在的亞臨床病灶會造成局部復發。對于腋窩淋巴結未清掃者均需照射腋窩。腋窩淋巴結清掃術后腋窩放療不但沒有提高局部控制率，反而加重上肢水腫等并發癥，其弊大于利，故美國國家綜合癌癥網絡（NCCN）指南不推薦。對于腋窩淋巴結陽性數＞4個者，研究[11]顯示：有17%～43%出現同側鎖骨上淋巴受侵，所以，NCCN指南推薦對術后腋窩淋巴結陽性數≥4個者行鎖骨上下區放療，對于腋窩淋巴結陽性數1～3個者，則強烈考慮行鎖骨上區放療（仍存在很大爭議）。內乳區淋巴結復發不是絕對沒有，它在整個復發中占有10%左右。通常如果原發腫塊位于內象限，或者腋窩淋巴結有轉移者均可以考慮行內乳區放療。

4 保乳術后放療的時機及放化療順序

理論上講，應在殘余腫瘤細胞明顯增殖之前立即給予放療，以求能更有效地殺滅殘存瘤細胞，降低局部復發率。有研究[12]顯示：對近瘤切緣、陽性切緣和存在廣泛性導管內癌成分的患者，先放療可降低局部復發率，對有淋巴管或血管侵犯、陽性淋巴結數＞3枚的患者，先化療可降低其遠處轉移率。

為取得較好的局部控制率，同時降低遠處轉移率，提高生存率，有學者主張放化療同步進行。Rouesse等[14]研究發現序貫放化療組患者的局部復發率較同步放化療組增加了2.8倍(P=0.01)，而無瘤生存率和總生存率無明顯差別。但 Arcangeli等[13]研究認為同步放化療組與序貫放化療組患者的局部復發率、遠地轉移率和總生存率差別均無統計學差異。Toledano等[15]將716例患者隨機分為同步放化療組和序貫化放療組，化療均采用CMF方案（環磷酰胺+氨甲蝶呤+氟脲嘧啶），結果兩組患者的遠處轉移率和生存率無顯著差別，但同步放化療組患者的2級及2級以上晚期毒副作用(皮下組織纖維化、皮膚色素沉著、乳腺縮小等)比序貫化放療組顯著增加。所以在注重治療效果的同時，應該兼顧患者的美容效果和生存質量。

5 保乳術后放射治療的照射技術

5.1 乳腺切線照射技術

采用4～6MVX線，把照射野的下半野擋住以減小偏射線對心臟和肺組織的損傷，根據乳腺組織的弧度和治療計劃要求，加適當角度的楔形板，常規分割，1.8～2.0Gy/次，5次/周，切線野總量46～50Gy。

5.2 適形調強照射技術

通過計算機確定最佳的治療計劃，包括射束方向、數目、能量等，最后支配加速器照射。其優點是照射野的形狀盡可能多的與靶區的實際形狀吻合，同時將靶區周圍正常組織的受照劑量降到最低，從而最大限度地保護了肺、心臟、脊髓等器官。

5.3 象限調強照射技術

對于腫瘤體積小，無廣泛微小鈣化且低度惡性患者，絕大多數臨床失敗發生在原發腫瘤同一象限，所以有人提出腫塊切除術后象限照射或部分乳腺照射。該技術在保證療效的前提下，既明顯地減輕了放射性損傷，又有利于患者的功能和美容。該項結果有待于進一步大樣本深入研究證實。

6 加速部分乳腺照射

Huang E等[16]對1339例患者行保乳手術加放療，發現有126例患者出現同側乳腺復發，其中62%的患者復發在瘤床周圍3cm以內，僅有3.6%的患者復發在離原發灶較遠的部位。所以有人提出改保乳術后全乳照射為加速部分乳腺照射(APBI)。APBI指在較短時間內對部分乳腺進行單次較大劑量的照射，靶區一般為瘤床外放1～2cm。常用的方法有組織間插植放療(IBT)、術中放療(IORT)、三維適形放療（3DCRT）及適形調強放療（IMRT)。由于傳統的保乳術后全乳放療需要5周全乳照射加上1～2周的瘤床補量，而APBI一般僅需4～5d，所以APBI較傳統照射技術更具時間等方面的優勢。但IBT導管插植需要特殊的技巧，并且會給患者帶來不適；而IORT雖然提高了早期乳腺癌的療效和美容效果，但因設備、技術等條件限制，故IBT、IORT均未在臨床廣泛開展。3DCRT和IMRT可改善乳腺內劑量分布的均勻性、減少心、肺等重要臟器受照射的體積和劑量，并且美容效果滿意，所以在臨床廣泛開展。一項XiupengYe等[17]的系統評價顯示：IMRT可以明顯降低保乳術后全乳濕性皮炎及疼痛的發生，提高患者的生活質量。但是，APBI是否能代替常規全乳腺放療，還需要長期、大宗隨機實驗去證實。

7 結 語

放療是乳腺癌保乳術后非常重要的局部治療手段，它與手術及其他治療手段的合理組合可以獲得最佳的局部控制率及無遠轉生存率。進入21世紀，保乳治療呈現出新的趨勢：在外科治療中，全球保乳的指征在擴大；在放射治療領域，放射野越來越小，部分乳房照射越來越多地運用到臨床。由于受到影像技術的制約，當今的放療只能根據物理影像或解剖影像以及傳統的經驗式的方法設定靶區，該方法存在兩大主要損傷：①不能合理地包括亞臨床病灶造成靶區的漏照或靶區設置過大導致不必要的損傷；②不能針對靶區內瘤細胞的異型性，例如腫瘤的乏氧細胞狀況，血管生成情況以及瘤細胞，特別是腫瘤干細胞的分布給予個體化放療。隨著分子顯像和基因顯像的研究，靶區內的個體化放療-生物調強放療將會成為可能。

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