以嘔吐為表現的心房顫動誤診一例

游 牧 覃堅梅 覃華宏

武警廣西總隊醫院急診科，廣西 南寧 530003

1 病例簡介

男，33歲，因突發惡心、嘔吐2小時就診。患者訴晚22時左右無明顯誘因突發惡心、嘔吐，嘔吐物為當晚所進食物，無嘔血，嘔吐后感全身乏力，大量出汗。無心慌、胸悶，無咯血、呼吸困難，無頭暈、頭痛，無發熱、畏寒，無腹瀉。于24時左右由工友送來我院急診科，急查血常規:WBC 14.1×109/L，N 70.6%，生化九項:GLU 8.0mmol/L，余正常。予左氧氟沙星、奧美拉唑、胃復安等抗感染、護胃、止吐及對癥支持治療，并門診留觀。治療7小時后仍有惡心、嘔吐癥狀，全身乏力癥狀無改善，大便1次，色量正常，小便正常。患者去年同樣因“突發嘔吐”在當地醫院就診，考慮“急性胃腸炎”，予抗感染對癥處理后好轉。遂請上級醫生查看病人，查體:體溫36.2℃，脈搏88次/分，呼吸20次/分，血壓 106/72mmHg。面色蒼白，精神差，氣管居中，甲狀腺無腫大，未觸及震顫，未聞及血管雜音，聽診雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音及胸膜摩擦音。心率120次/分，心律不齊，心音強弱不等，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。腹部平軟，劍突下輕壓痛，無反跳痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常，雙下肢無水腫。遂考慮:心律失常快速型心房纖顫。予心電圖提示心房顫動，心動過速。實驗室檢查提示心肌酶譜:CK 339u/l;甲功五項、血沉、肝功能十二項無異常。給予可達龍糾正心律失常治療，次日患者無惡心、嘔吐癥狀，復查心電圖提示心房顫動已轉復為竇性心律，治愈出院。

2 討論

臨床急診中常遇到以惡心、嘔吐、腹痛為主要癥狀的患者，急診醫生特別是年輕醫生，考慮最多的是消化系統疾病，如急性胰腺炎、急性膽囊炎、急性胃腸炎或急性腸梗阻等，因患者缺乏心悸、氣促、呼吸困難等心血管疾病的表現，或者不甚典型而易被其它癥狀掩蓋，故而常常較少考慮到心血管疾病，極易引起誤診、誤治。

此例患者病情較急，從發病到就診約2小時，表現為頻繁的惡心、嘔吐伴輕微腹痛，一入院即要求按既往治療方案給予輸液治療，對當班醫生詢問病史及體格檢查不配合，再加上陪人也性格急躁，導致首診醫生無法全面了解病人實際情況。

首診醫生對以惡心、嘔吐、腹痛為首發表現的心肺血管疾病缺乏足夠的認識:心肺血管疾病臨床表現復雜且缺乏特異性，醫生進行鑒別診斷時被一些表面現象所迷惑，未綜合分析臨床資料，加上診斷思維片面，缺乏整體觀念，只想到了消化道疾病，而又未進行詳細體檢，殊不知急性心梗、主動脈夾層、膈胸膜炎、下葉肺炎等心肺血管疾病亦可以消化道癥狀為首發或主要表現［1］，患者可沒有相關體征或不表現為心血管體征，致使該病例被誤診。

心房顫動導致惡心、嘔吐、腹痛等癥狀的原因可能是:心房顫動時心房肌極不脅調地顫動，從而刺激迷走神經內臟感覺纖維產生沖動，反射性興奮延髓嘔吐中樞，引起嘔吐［2］。

急診醫師在以消化道癥狀為表現的患者診治過程中應做到［3］:①盡可能全面地對病史進行采集，認真的體格檢查，必要的輔助檢查是不可少的。對老年患者而言因年齡大，痛閾較高，對不適刺激不敏感，發生急性消化道癥狀常規應行心電圖檢查;②避免思路狹窄，先入為主，發現一個部位的陽性體征，就做出判斷停止對其它部位的體查，易漏掉更為嚴重的體征，造成誤診。

嘔吐、腹痛是臨床上十分常見的病癥，特別是急性發作患者病因復雜，可由腹內疾病所致也可由腹外疾病引起，且病變的性質可為器質性也可為功能性，涉及的疾病范圍較廣，幾乎遍及內外婦兒各科，因此常常導致臨床的誤診漏診，嚴重影響患者的身心健康，及時做出正確的診斷及處理具有重要的臨床意義。在當前醫療學科越分越細的情況下，急診醫師必須加強本專業業務及熟悉其它專科易導致急性腹痛疾病知識學習，不斷豐富自己的臨床知識及綜合分析能力是減少誤診的關鍵。

［1］陳云.以腹痛為首發或主要表現的心肺血管疾病［J］.臨床誤診誤治，2010，23(6):544－545.

［2］畢尚青.以嘔吐為主要癥狀的心心房顫動動4例報告［J］.廣東醫學，1997，18(12):856－857.

［3］秦衛東，何黎，屈紀富.急診外科17例急性腹痛誤診原因分析［J］.中國醫藥指南，2010，8(36):188－189.