淺析關節鏡治療半月板損傷

田國興 郭春雨

（黑龍江省齊齊哈爾市中醫醫院，黑龍江 齊齊哈爾 161000）

運動損傷是半月板破裂的主要原因，在負重狀態下，膝關節處于半屈位而突發強力的旋轉造成半月板撕裂。隨著社會的發展，人們的生活節奏加快、交通意外、運動創傷日益增多，膝關節半月板損傷已成為常見疾病，發病逐漸增多。半月板有載荷負重、振蕩吸收、穩定關節、潤滑關節等功能[1]，故半月板損傷將影響人們的生活質量，給患者生活帶來諸多不便，所以治療半月板損傷是更顯得尤為重要。

1 資料與方法

1.1 一般資料

抽取我院最近倆年單純半月板損傷患者120例（不包含重度骨性關節炎患者）為研究對象，年齡最小13歲，最大56歲，平均年齡39歲；其中男性68例，女性52例；病程7d～2年；按損傷部位分：內側后角48例、內側體部28例、內側前角22例、外側前腳31例、外側體部21例、外側后角12例（其中包括多部位損傷病例）；按損傷類型分：垂直縱行撕裂36例、水平破裂28例、橫裂17例、復合破裂31例、其他8例。臨床表現：關節疼痛120例、腫脹73例、浮髕試驗35例、局部壓痛109例、彈響37例、交鎖43例、麥氏征陽性86例、研磨試驗59例、跛行28例。術前MRI診斷半月板損傷113例，X線攝片正常87例、關節輕度退行性變33例。術前評分平均LYSHOIM-Ⅱ評分為56分（0～73分）。術前診斷半月板損傷115例。

1.2 手術方法

在硬膜外麻醉或者全身麻醉下平仰臥位，止血帶置于大腿中上段，常規消毒、鋪巾后，用注射器向關節腔內注入生理鹽水，以擴張關節間隙，用尖刀作前內側及前外側切口，切口長約0.5cm，行關節鏡檢查，依次檢查髕上囊區、后內間室及后外間室，對嵌頓滑膜行部分切除，清理軟骨軟化灶及游離體，然后檢查內外側半月板，檢查要仔細，懷疑損傷部分反復檢查，防止遺漏，診斷明確后選擇相應的術式，切除破損部分后用等離子刀氣化使其平整，留置生理鹽水沖洗管，持續沖洗24h，沖洗管24～48h全部拔出。術后盡量保留一個穩定、平衡式的健康半月板組織外緣[2]。

2 結果

對120例患者定期連續隨訪，隨訪時間6～24個月，隨訪結果120例預后平均LYSHOIM-Ⅱ評分為97分，術后都取得滿意的效果，與術前比較癥狀體征均改善，膝關節功能均基本正常，癥狀體征全部消失67例，活動量大時疼痛或者偶有疼痛的共48例，膝關節屈伸輕度疼痛的5例，跛行癥狀均消失，交鎖及彈響偶發的共6例，以上數據顯示關節鏡技術是治療半月板損傷的最有效最理想的方法。

3 討論

半月板有載荷負重、振蕩吸收、穩定關節、潤滑關節等功能。根據生理解剖學特點，半月板的膠原纖維呈環狀排列[2]，富于彈性，能將來自股骨和脛骨的壓力分散，吸收震蕩。另外半月板有一定的活動度，當膝關節屈曲活動時，它可以前后移動：而當關節旋轉時，一個半月板向前移動，另一個向后移動，從而協同膝關節的屈曲與旋轉[3]，即維持了膝關節的穩定性。半月板一旦損傷以上功能將喪失，所以早期積極的關節鏡治療尤為重要，關節鏡的優點：①對組織損傷小，能直視病損部位的程度和性質，放大的圖像使檢查更精準，大大的提高了診斷及治療的準確率。②關節鏡下手術康復時間明顯少于傳統的切開手術方法，并且很少出現合并癥，術后次日即可以開始股四頭肌功能鍛煉，及關節屈伸鍛煉，術后避免制動和限制關節活動，關節功能恢復時間縮短，從而提高了預后效果。關節鏡同時符合現代外科醫學的微創時代。

半月板的治療原則應是能修補的盡量修補，不能修補的行半月板部分切除或者大部分切除，盡量不作全部切除，半月板全部切除可導致膝關節過早地發生退行性變，50%以上的患者發生關節疼痛及韌帶松弛而出現關節不穩，遠期引發骨性關節炎[4]，盡量保留一個穩定、平衡式的健康半月板組織外緣，以保留其功能，研究表明半月板邊緣15%為有血管區，此部位單純縱向撕裂者，特別是滑膜與半月板交界處的縱向撕裂，適宜于修補術，其余部位半月板撕裂或復合撕裂適宜半月板部分切除術[5]。部分患者在功能恢復初期時有關節活動痛的表現，這是新結構（術后修整后的半月板）與關節面的不適應造成的，因此要注意和強調術后的關節功能鍛煉，盡快適應新的結構，以保證預后的遠期療效。根據臨床術后觀察發現，正確指導功能鍛煉直接影響預后療效，還發現術后患者心理護理也尤為重要，部分患者因懼怕疼痛而不敢功能鍛煉，患者對膝關節及下肢的功能估計不足，對自己功能鍛煉信心不足，患者會以“疼痛、不能、不會、不行”為理由不積極功能鍛煉，這些也會影響功能鍛煉及預后。所以術前就開始指導患者功能鍛煉，可以激勵患者，可以幫助患者建立信心，可以降低以上問題的出現，可以達到事半功倍。

關節鏡也有缺點，如術后可能并發關節軟骨面損傷、血管神經損傷、關節積血、感染、下肢淺靜脈血栓、術中手術器械折斷等，但發生機率較小，在本組中有2例積血，經關節腔抽出積液加壓包扎后好轉，1例淺靜脈血栓，給予藥物治療后好轉，未出現其他并發癥。術中禁止粗暴操作就會避免血管神經損傷及器械折斷；術中灌洗嚴格無菌操作、術后靜點抗生素均可預防感染；術后過度的功能鍛煉可以出現積血；術后彈力繃帶下肢包扎、穿彈力襪、應用動靜脈脈沖氣壓治療儀、給予抗凝藥物均可預防靜脈血栓。以上這些小的細節也十分重要，均直接影響預后療效。

[1] 呂厚山.膝關節外科學[M].北京:人民衛生出版社,2006:447.

[2] 王亦璁.骨與關節損傷[M].北京:人民衛生出版社,1991:634-635.

[3] 張德陽.內鏡學[M].北京:人民衛生出版社,2001:785-786.

[4] AllenPR,Denham RA,Swan AV,et al.late degenerative changes after meniscectomy[J].J Bone Joint Surg(Br),1984:665-668.

[5] 孫材江,滕學仁.關節鏡學[M].湖南:湖南科技出版社,1999:297.