青光眼復合小梁切除術116例臨床分析

艾小雄

（湖南邵陽縣人民醫院眼科，湖南 邵陽 422100）

青光眼是一種常見的不可逆致盲性眼病，約占我國眼科疾病患者的14.36%，全體盲人5.3%～21%[1]。小梁切除術是治療藥物難以控制的青光眼最常用的手術方法，它幾乎適用于各種類型的青光眼，但其術后淺前房仍是眼科醫生感到棘手的問題[2]。為探討青光眼復合小梁切除術后淺前房的發生原因及處理措施，筆者對2009年1月至2011年10月我院116例青光眼復合小梁切除術患者的臨床資料進行回顧性分析，現總結報道如下。

1 資料與方法

l.1 一般資料

本組共116例，男47例，女69例，年齡32～73歲，平均54歲，其中急性閉角型青光眼43例，慢性閉角型青光眼60例，慢性單純性青光眼13例，術前視力范圍：視力≤0.3者76例，0.4～0.8者40例。

1.2 手術方法

手術均在YZ-20-P5（OPERA TICN MICROSCOPE）手術顯微鏡下按常規操作方法進行，采用1%的卡因表面麻醉及結膜下浸潤麻醉，麻醉生效后，做以上穹隆部或角膜緣為基底的結膜瓣，暴露鞏膜并燒灼止血，做一個以角膜緣為基底的4mm×6mm的1/2層厚鞏膜瓣，分離至角膜緣內1mm。將絲裂霉素棉片（濃度0.2mg/mL）放置于鞏膜瓣下2min，再用300mL生理鹽水將絲裂霉素沖洗干凈。用15°刀于9點位做一前房穿刺口，緩慢放出少量房水，使眼壓逐漸下降。將鞏膜床上小梁組織切除約1mm×2mm，做楔形虹膜周邊切除，將鞏膜瓣復位，用10/0尼龍線縫合鞏膜瓣兩頂角各1針，兩側做1對可調整縫線，通過前房穿刺口向前房注入平衡溶液，觀察鞏膜瓣滲漏情況，并適當調整鞏膜縫線的松緊度，直至滲漏滿意（棉簽拭干后緩慢滲出且前房不消失）[3]。10/0尼龍線連續縫合結膜傷口，見前房形成良好，結膜囊內涂復方妥布霉素眼膏。術后10～14d拆除結膜縫線。

1.3 淺前房的評價標準[4]

Ⅰ級，中央前房正常，僅周邊部分虹膜與角膜內皮相接觸；Ⅱ級，全虹膜與角膜內皮相接觸，但晶狀體的前表面與角膜內皮間仍有一定的間隙；Ⅲ級，前房完全消失。虹膜、虹膜、晶狀體與角膜內皮之間完全接觸。

1.4 統計學方法

采用PEMS 3.1統計軟件，百分率的比較采用精確概率法和卡方檢驗。

2 結果

發生術后淺前房21例，占同期青光眼復合小梁切除術患者的18.10%。其中濾過過強13例（61.9%），脈絡膜脫離4例（19.05%），結膜漏水4例（19.05%）；經行靜脈滴注糖皮質激素，采用1‰鹽酸腎上腺素、1%阿托品液交替點眼散瞳，典必殊眼液滴眼及加壓包扎處理后1～10d前房恢復。其余病例均未出現其他并發癥。

3 討論

青光眼小梁切除術由Cairns于1968年首先提出，后經不斷改進和完善，目前，青光眼復合小梁切除術已被廣泛運用于各種類型的青光眼治療，成功地挽救了上千萬青光眼患者的視力，療效顯著，成為治療青光眼的經典術式。但術后淺前房是其常見并發癥，國內報道術后淺前房的發生率為7.82%～29.85%[5]，本研究為18.10%。術后淺前房若處理不當，不僅影響復合小梁切除術的手術效果，而且可能會引起角膜內皮損傷或失代償、并發性白內障、虹膜后粘連、惡性青光眼甚至失明等嚴重后果[6]。青光眼小梁切除術后淺前房的常見原因為：①房水濾過過強。由于小梁切除面積過大、或鞏膜瓣偏小偏薄、或傷口對合不良、或縫線過松，導致房水流出阻力減小，排出量增加，從而形成淺前房。一經發現，可采用棉墊加壓壓迫濾泡，同時給予阿托品散瞳，一般3～5d前房可逐漸恢復正常。②脈絡膜脫離。一般認為與炎性反應較重，術前高眼壓以及高齡、高血壓、動脈硬化有關。由于血管壁的營養遭到破壞，發生透明樣改變，容易引起出血壞死，術中眼壓驟降，導致脈絡膜血管擴張，大量血漿漏出液聚集到脈絡膜上腔，引起脈絡膜脫離；或因切口過于偏后，導致鞏膜突或睫狀體受到損傷而引起脈絡膜脫離。一般可采用局部加壓包扎，阿托品散瞳，應用激素和20%甘落醇注射液及后鞏膜放液等措施。③結膜瓣滲漏。其原因主要是由于結膜瓣菲薄，或結膜邊緣內卷，愈合不良致結膜破裂或退縮而引起。結膜瓣滲漏者可予縫線加固，同時阿托品散瞳，加壓包扎。

Ⅰ～Ⅱ級淺前房通過保守治療一般能夠恢復正常。Ⅲ級淺前房要及時查找原因，并采取積極治療手段以恢復前房。采取保守療法治療淺前房時應當注意：①阿托品散瞳為淺前房的首選治療方法，但是由于阿托品局部用藥濃度高，如果使用時間過長，應注意壓迫淚囊以減少其不良反應。同時一定要避免阿托品流入未術眼。②對年老體弱患者采用高滲劑甘落醇時，應注意其全身情況，以防發生電解質紊亂。③濾過泡加壓包扎時要注意棉枕位置恰當，以防壓迫角膜逼近晶狀體而加重病情，同時壓力適當，以患者有壓迫感而眼球不易轉動為宜，雙眼包蓋時，注意閉角型青光眼未術眼滴用縮瞳劑，以防眼壓升高，青光眼發作。如果加壓包扎4～7d前房仍不能恢復，則應及時手術治療。

筆者認為，可以采取以下措施來預防術后淺前房的發生：①避免在高眼壓狀態下行小梁切除術，術中控制房水的流速和流量，使眼壓逐漸下降，減少脈絡膜脫離的發生；②圍術期采用糖皮質類固醇以減輕眼部炎癥反應，預防虹膜前后粘連，提高手術成功率；③術中操作準確，力求避免不必要的操作，引流口不宜偏后，以不超過角膜透明區后界向后約0.6mm為宜，同時，大小適中，以免濾過過強；鞏膜瓣約1/2～3/5鞏膜厚即可，不宜過薄，結膜切口應分層縫合眼球筋膜及結膜達到水密狀態，以減少淺前房的發生。④術后密切觀察眼壓及前房變化，一旦發現淺前房應及時處理。

總之，青光眼小梁切除術降壓效果肯定，但淺前房發生率高，應積極采取恰當的治療方法以避免嚴重后果的發生。

[1] 趙玲,越燕林.眼科手術顯微鏡下青光眼小梁切除術設計及臨床觀察[J].內蒙古中醫藥,2009,5(9):13-14.

[2] 曹華.113例青光眼小梁切除術中應用前房穿刺效果的回顧性分析[J].當代醫學,2011,17(1):63.

[3] 曲有貴,王延杰,郭中華.青光眼小梁切除術后前房形成延緩的臨床觀察[J].中國中醫藥咨訊,2011,3(16):100-101.

[4] 張莉.青光眼小梁切除術后淺前房的發生原因及處理[J].中國實用醫刊,2010,37(18):67-68.

[5] 馬惠風,張宏文.青光眼術后淺前房相關因素分析及處理[J].眼外傷職業眼病雜志,2007,29(1):30-32.

[6] 趙春梅,夏建軍.青光眼小梁切除術后淺前房40例臨床分析[J].長治醫學院學報,2010,24(6):441-442.