慢性腎衰竭的中醫辨證及中醫綜合治療

劉 莉 余家奇 曹文富 蔣發群 劉培洪 李 穎 羅美玉

貴州省遵義市第一人民醫院中醫科，貴州 遵義 563000

慢性腎衰竭 (CRF)的發病率高，治療比較困難，預后極差，不僅給患者帶來嚴重的經濟負擔，而且各種血液凈化療法和腎臟移植手術作為目前治療該病的主要手段限于條件不能普及。中醫藥治療CRF可緩解癥狀，保護殘余腎功能，延緩透析和腎移植的時間。我們從2004年6月至2010年9月采用以自擬“腎康湯”為主的中醫綜合療法共治療該類患者共60例，獲得很好療效［1]。我們于2011年以該中醫綜合療法和辨證新思路并進一步完善中醫綜合治療方案擬定課題《腎康湯為主中醫綜合治療對慢性腎衰竭有關生化指標的影響》，獲得貴州省科學技術基金項目資助。下面就談一談慢性腎衰竭的中醫辨證新思路及中醫綜合療法。

1 中醫辨證方面

1.1 對病因病機方面的認識

在病因病機方面，有學者認為該疾是以臟腑功能虛損，尤其是脾腎虛損為主，復為六淫所傷，加上情志、勞累因素，而致正氣虛衰，濁邪壅滯引發諸證［2];有學者認為正虛邪實是主要病理機制，正虛是發病的根本，脾腎虛弱是病機關鍵［3];有學者認為本病表里同病，虛實相雜，肺脾腎三者俱損［4];也有學者認為，本病應以脾胃為中心，因脾虛在先，日久及腎，陰損及陽，最終致氣陰兩虧或陰陽兩虛的結果［5]。我們認為本病的病機關鍵就是本虛標實。本虛主要是脾腎虛損，因為“五臟相關”可影響它臟，甚陰損及陽，陽損及陰，陰陽兩虛;標實是瘀血、水濕、濁毒、氣滯、風熱等，它既是本病的病理結果，在某種情況下又可成為致病的因素，促進疾病的發展，加重病情。

1.2 對辨證分型方面的認識

由于CRF病情復雜、病機多變，且辨證分型各家觀點不一。從病因分型，將證型分為風熱郁表、水濕停滯、濕熱內阻、瘀血阻滯、濕濁壅滯等［6];從正虛分型，分為脾肺氣虛、肝腎陰虛、脾腎陽虛、腎陰陽兩虛等［7];以正虛為本，邪實為標結合分型，在脾腎陽虛、肝腎陰虛、氣陰兩虛、腎陰陽兩虛之中，兼以濕濁、水濕、濕熱、瘀血或風熱［8]。通過長期臨床觀察分析，我們辨證分型采用以“本虛標實、五臟相關”之法，以“脾腎虛損”為病變中心，特別注重瘀血、水濕、濁毒這些病理產物，認為它們貫穿病變的始終，無論哪一證型或病變的哪一階段均存在，而且疾病發展的最終結果為氣陰兩虛或陰陽兩虧。

2 中醫綜合療法及應用機理

2.1 辨證論治

2.1.1 “腎康湯”的組成 我們以“本虛標實、五臟相關”之法辯證，以“脾腎虛損”為病變中心，自擬“腎康湯”，其治則、處方固定，可隨證加減?；痉綖?炙附子15g(先煎)，菟絲子 15g，淫羊藿 15g，杜仲20g，黃芪30g，黨參20g，茯苓20g，白術15g，山藥20g，商陸15g，大腹皮15g，豬苓20g，丹參30g，紅花15g，金銀花30g，蒲公英30g，蘇葉20g，以上中藥水煎服，每次煎取藥汁450ml，每日3次溫服。本方炙附子、淫羊藿、菟絲子溫腎補陽攝精，提高機體免疫力，抵抗外邪的侵犯;黃芪、白術、茯苓、黨參、山藥健脾制水，防水濕泛濫，振奮元氣，使脾臟運化水濕功能康復;杜仲補腎強腰膝，專治腰膝酸軟疼痛;大腹皮、豬苓利水消腫;丹參、紅花活血化瘀，且能調節免疫、代謝和神經系統等方面的功能，促進組織修復和再生，對腎臟之損害有補益作用;金銀花、蒲公英清熱解毒，使毒消濕除，瘀毒之邪得以疏泄;蘇葉宣肺、通調水道，利用“提壺揭蓋法”使水濕得以疏泄，水腫消除。

2.1.2 早期慢性腎衰竭的辨證治療 除上述辨證論治外，針對其特點，注意二大方面。一是收斂固澀:脾腎兩虛，腎虛不藏，脾虛不攝，精微流失而見蛋白尿，多伴夜尿頻繁，治療選芡實、覆盆子、五味子、菟絲子、金櫻子等截流固源;二是祛邪扶正:病機特點因虛實交替互生，濕濁瘀毒夾雜，因此兼施化濁、利濕、活血化瘀，藥選商陸、土茯苓、薏苡仁、蛇舌草、蒲公英、金銀花、益母草、紅花、赤芍、桃仁等。

2.1.3 晚期慢性腎衰竭的辨證治療 晚期腎臟呈結節狀腎小球硬化，屬中醫“無形之痰”。按中醫“久病必虛”、“久病必瘀”、“痰瘀互結”之理論，痰瘀互阻于腎絡是晚期腎衰竭的主要病理變化。從多尿到少尿直到無尿，是從痰瘀阻絡，到瘀閉腎脈，從氣虛、陰虛、陽虛到陰陽俱虛，濁毒潴留的漫長過程。是一組因實致虛、由虛致實的復雜癥候。辨證的過程就是辨別痰瘀的輕重，及脾腎、氣血、陰陽虛損的程度。故辨證遵循補腎瀉濁的原則，治療注意兩方面:一是補益脾腎 (針對大量的蛋白尿、低蛋白血癥、水腫)。藥物選用芡實、五味子、覆盆子、金櫻子，同時選用茯苓、白術、黨參、菟絲子、淫羊藿等健脾補腎養血。二是活血解毒泄濕濁，中藥選用商陸、大腹皮、薏苡仁、茯苓、豬苓、益母草、澤蘭、桃仁、紅花、赤芍、丹參、黃連、大黃、金銀花、蒲公英、半枝蓮、夏枯草、敗醬草等解毒瀉熱之品。

2.1.4 組方中“提壺揭蓋”法的應用 “提壺揭蓋”法是中醫傳統治療法則之一。指用宣肺或提升的方法通利小便的一種借喻。肺與脾腎、三焦、膀胱等臟器分司水液代謝、維持水道的通調，肺主氣為水之上源，故宣發肺氣，肺氣得宣，小便得利，故喻“提壺揭蓋”。“腎康湯”中應用了黃芪、蘇葉益氣宣肺，通調水道。由于肺屬上焦，上焦如羽，故宣肺當選輕浮之品，如蘇葉、枇杷葉、荊芥、桔梗、防風、前胡等，此法運用得當，臨床可見奇效。

2.1.5 “宏觀的證與微觀的證”結合辨證 筆者曾在2000年《陜西中醫》第11期發表過用“微觀的證”和通過望聞問切收集“宏觀的證”相結合治療視網膜靜脈阻塞。對CRF也應用該辨證方法，把臨床上腎臟的病理改變、實驗室檢查 (如腎功能檢查中的尿素氮、肌酐、尿酸及尿常規中的紅細胞、白細胞、蛋白質)等作為“微觀的證”，結合四診收集的癥狀和舌、脈象即“宏觀的證”，應用臟腑辨證的方法辨證治療，正所謂中醫“有諸內必形見于外”及《傷寒論》“觀其脈證，知犯何道，隨證治之”，其中的“形”和“脈證”指的就是癥狀和體征，充分體現了中醫辨證論治思想和中醫“證”的概念，加深了辨證論治治療慢性腎衰竭的進一步認識。

2.2 腸道清除法

2.2.1 西醫理論依據 正常人每日攝入蛋白質后，代謝產物尿素75%從腎臟排泄，25%進入結腸，在慢性腎衰竭時，腸道是腸外清除毒性物質的重要途徑。慢性腎衰竭是內科常見的危重綜合征之一，在腎移植技術和透析療法尚難普及的情況下，我們尋求簡便易行、有效的內科救治措施，具有十分積極的意義。應用中藥灌腸可以起排除腸道代謝產物、降低尿素、肌酐等的作用。

早在20世紀80年代初，畢增祺教授以大黃、煅牡蠣、蒲公英水煎保留灌腸治療慢性腎衰，認為肌酐低于884μmol/L者療效滿意，肌酐高于884μmol/L者療效較差。

2.2.2 中醫理論依據 按“六腑以通為用”的理論，用中藥灌腸，既清除了體內濕熱濁毒，又避免了因口服藥而對脾胃的損傷，起到了祛邪扶正的作用。灌腸方常用的藥物:生大黃、炙附子、煅牡蠣、煅龍骨、蒲公英 、丹參、牽牛子、芒硝、黃柏、銀花、、生地、蛇舌草、青黛、紅花、槐花等。

灌腸方以大黃為主擬定，量可30g至100g，加攻下之品如芒硝、牽牛子等可增加導滯泄濁的作用;加固澀之品如煅牡蠣、煅龍骨、青黛等防止瀉下太過;加溫陽的炙附子、肉桂、淫羊藿等可兼制大黃苦寒之性，起溫腎助陽作用;有瘀血者配紅花、丹參、赤芍等，加黃柏、蛇舌草等可清熱解毒。作用:改善癥狀，減輕痛苦，促進代謝產物排泄。

2.2.3 灌腸方的應用方法

一般每劑煎取200～300ml，藥溫37～38°C，患者左或右側臥位，將肛管插入20～30cm，抬高臀部，保留30分鐘至2小時，盡量多保留些時間排便，每天1次，7～10天為1療程。現在我們改進了灌腸的方法，不用肛管灌腸，改用一次性的輸液器，操作方法一樣，但改進后的方法可以調速，且減輕對腸道的刺激，使藥物在腸道停留的時間更長，療效更好。

2.3 敷臍療法的應用 敷臍療法簡稱“臍療”，是將藥物放在臍中 (神闕穴)，上面用膠布或紗布等覆蓋固定，以防治疾病的一種方法。我們擬定商陸、甘遂、冰片制成“見腫消貼劑”，本品具有逐水消腫、通利二便、解毒散結功效。依據傳統的“敷臍療法”和《本草綱目》中方家利用商陸“以赤根搗爛，入麝香三分，貼于臍心，以帛束之，得小便利則腫消”并經長期臨床觀察應用，臨床療效顯著，尤其是治療肝硬化腹水、腎性水腫等。但是見腫消散劑醋調敷神闕穴給藥劑型原始，使用不便，對皮膚有較強的刺激性，治療難以堅持。我們將“見腫消散劑”改劑型為“見腫消貼劑”，具有很好的療效，且對皮膚的刺激作用減弱，使用方便。見腫消貼劑有促進毛細血管擴張，使血流量增加，促進利尿作用，可明顯增加尿量，達到治療水腫的目的，對促進各種原因引起的水腫特別是腎性水腫患者早日康復具有重要意義。

慢性腎衰竭始終貫穿四大病理要素:虛、水、瘀、毒，而四者相互交織，虛 (脾虛、腎虛)為本、水 (水濕停積)、瘀 (瘀阻脈絡)、毒 (濁毒內盛)為標，本虛標實。治療時應抓住以下幾點:一是補虛與活血化瘀、利水滲濕、清熱解毒相結合;二是治療必須與引起慢性腎衰竭的病因相結合;三是藥物治療須與飲食調節相結合;四是長期緩慢圖效，忌大劑利尿或破瘀治療，中病即止;五是兼顧整體、五臟相關，但不忘補益脾腎。目前由于診斷及治療的標準不統一，得出的療效重復性較差。我們中西醫結合，中醫方面采用辨證與辨病相結合，以“本虛標實、五臟相關”之法辨證，以“脾腎虛損”為病變中心，以古經驗方與現代藥理研究相結合，從而擬定出“腎康湯”、中醫綜合治療方案“腎康湯+中藥腸道清除法+中藥敷臍療法+靜滴血塞通注射液為主”并參照中藥新藥治療該病的臨床研究指導原則標準:(1)顯效:①臨床癥狀積分減少≥60%;②內生肌酐清除率增加≥20%;③血肌酐降低≥20%。以上①項必備，②、③具備1項判定。(2)有效:①臨床癥狀積分減少≥30%;②內生肌酐清除率≥10%;③血肌酐降低≥10% 。以上①項必備，其他具備1項判定。(3)穩定:①臨床癥狀有所改善，積分減少＜30%;②內生肌酐清除率無降低，或增加＜10%;③血肌酐無增加，或降低＜10%。以上①項必備，②、③具備1項判定。(4)無效:①臨床癥狀無改善或加重;②內生肌酐清除率降低;③血肌酐增加。以上①項必備，②、③具備1項判定，從而判斷臨床療效。其治則、處方固定，并以此方為中心擬定出的中醫綜合治療方案，經多年臨床治療、觀察、總結，其療效肯定、方法簡便、經濟適用?？傊\用中醫藥治療CRF，該綜合治療方案確實起到了改善患者臨床癥狀、降低生化指標、緩解病情、延長病人生命的作用。

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