外科治療老年急性闌尾炎的臨床體會

陳金獅 林良忠 陳建泉

（福建莆田秀嶼醫院外一區，福建 莆田 351146）

急性闌尾炎是外科常見病，同時也居各種急腹癥的首位。1886年 Htz首先命名，1889年MeBumey提出外科手術治療本病的觀點。闌尾炎是外科常見病之一，也是鑒別診斷較復雜的疾病，一經確診，治療相對簡單，如延誤治療，發展成急性化膿性闌尾炎或形成闌尾周圍膿腫，手術操作相對有一定困難，處理不當，易出現較多術后并發癥。隨著我國年齡老人化，老年人得急性闌尾炎也相應升高。但因為老年人體質.生理病理等各方面的特點，故大多數有不典型的闌尾炎的臨床表現，病情變化也快，導致并發癥多，甚至也可能出現死亡[1]。據統計，老年人闌尾炎的患者僅占闌尾炎患者總數的1%左右，但是占其死亡病例總數的25%[2]。因此盡早的正確診斷老年急性闌尾炎，應及時采取手術切除闌尾是治療本病的有效手段，現將我院近期收治的老年急性闌尾炎患者，取得滿意效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

在我院自2009年1月至2011年12月收治的186例老年急性闌尾炎中，男128例，女58例。年齡60～85歲，平均63.5歲。從發病到就診住院時間為4h～5d，平均46h。

1.2 臨床表現及體征

186例患者都有腹部疼痛。其中轉移性右下腹疼痛者占108例，惡心嘔吐等癥狀占42例，發熱（體溫37.3 ～39.6℃）占79例，腹部包塊16例。186例中并存1型糖尿病12例，高血壓病88例、高脂血癥10例.肺氣腫68例、前列腺增生癥85例、冠心病38例。術前并發局限性腹膜炎6例。

1.3 治療方法

闌尾切除是治療本病的有效手段，本組患者也均行手術治療。單純闌尾切除術126例，闌尾切除加腹腔引流術36例，單純腹腔引流術15例，盲腸切除術9例。術后均使用兩聯抗生素（氨芐青霉素/頭孢類+甲硝唑），同時對于有合并內科疾病者嚴密監護，及時處理治療，對有術后并發癥及時積極處理。

2 結 果

本組病例均行手術治療，痊愈165例，好轉20例，死亡1例，死于心肺功能衰竭，無1例腸瘺發生。出現術后傷口感染21例，切口部分裂開3例，經換藥處理后愈合。肺部感染11例，盆腔膿腫5例，尿路感染3例，經抗炎治療后，漸吸收治愈。粘連性腸梗阻3例。相應處理后治愈。住院時間為8～23d，平均12.5d.。

3 討 論

隨著我國人口的年齡的增長，近年老年人闌尾炎發病率明顯上升，可占4%，急性炎癥如果消退后仍約有3/4的患者將會復發，老年人闌尾炎應及早做闌尾切除術[3]，同時由于老年人反應差，臨床表現不典型，體征與疾病的程度不一致，易造成漏診或誤診。闌尾炎的老年人一般開始于右下腹疼痛，但僅35%患者有出現轉移性右下腹痛，直至穿孔時才出現腹膜炎等嚴重癥狀；同時右下腹壓痛比較輕，少有出現絞痛，故增加確診的難度。老年急性闌尾炎臨床特點為：①有不典型臨床癥狀，體征和闌尾炎癥程度也有不平行，當患者大多數有右下腹壓痛，甚至部分有腹膜炎體征，但其反應遲鈍，對痛覺表現不敏感。其臨床特征為病變重反而癥狀及體征輕，發病早期查體時無明顯異常，甚至可能出現誤診或漏診，在確診后又因患者及家屬甚至醫護人員對手術有所擔心，導致手術時間較晚，術后并發癥多。②病情發展快，短期內惡化。由于老年人身體反應差，防御機能較弱，炎癥較容易擴散。老年人的闌尾黏膜變薄，闌尾組織纖維化，加上血管硬化，組織供血也會相對減少。這些病理變化，加重了病情發展，容易穿孔出現腹膜炎癥狀。Bernard等發現患者在發病后48h仍未入院治療，其59%有出現穿孔，同時超過49h則高達90%[4]，即使化膿、壞疽引起穿孔時，體溫和白細胞升高也不明顯。故不能過分依賴輔助檢查，更不能依賴血常規中白細胞總數是否正常來診斷闌尾炎。③藥物耐受性差，麻醉和手術耐受性低，術前合并癥多，術后并發癥多。由于老年人對藥物的耐受性不如年輕人，極大限制藥物的預期效果，用藥時對藥物劑量難以控制，手術過程中患者血壓及心率波動較大，甚至可能暫時中止手術，老年人手術耐受性個體差異較大，有些較徹底的手術反而使其病情進惡化。同時老年闌尾炎患者并存病較多，在其術中及術后容易出現心血管、肺及腎等主要臟器并發癥從而危及老年人生命[5]，由于老年人一般均有冠心病、高血壓病等疾病，這樣增加手術風險及術后并發癥，同時患者家屬對手術治療也有所顧慮。老年人血管大部分發生硬化，若闌尾發生炎癥，容易引起血管栓塞，使闌尾迅速壞死，而術后并發腸系膜血管栓塞的機會較多，可能發生肺炎。

目前，外科手術是治療老年急性闌尾炎最為有效的方法之一。所以老年人急性闌尾炎患者一旦診斷，應盡早實行積極手術。如不能及時治療闌尾炎，可能加重患者原有心肺并存病，從而失去治療的機會[6]，所以需要臨床醫師正確診斷，及時給予手術[7]。在積極手術治療闌尾炎時，也要對患者原有疾病積極醫治。在診治過程中，常發現老年患者記憶力減退，反應能力低，甚至不配合，故醫護人員要及時向其家屬詳細了解情況，認真問病史，同時查體要仔細，必要的輔助檢查，必要時予高頻超聲無創檢查。B超檢查時不能顯示正常闌尾的影像，但在高頻超聲圖像上可見到闌尾時提示闌尾有炎癥[8]，目前，治療老年急性闌尾炎最為有效的方法之一是行闌尾切除術，在積極手術治療同時要對其原有疾病及時治療，有肺氣腫慢支的患者要選擇對肺部感染有效的抗生素，同時要鼓勵患者咳嗽、咳痰，術后及時翻身，霧化吸入等，這些都有助于預防肺部感染。此外也要重視術前控制血壓及血糖，及時糾正水電解質紊亂，術中心電監護，保持呼吸道通暢，仔細的手術操作，同時盡量縮短手術時間，術后要監測患者生命體征，密切注意心肺等臟器功能，對病情嚴重者可予心電監護，使用有效合理的抗生素，予營養支持，適當鼓勵患者盡早下床活動，以防止患者下肢深靜脈血栓形成，促進胃腸功能盡日恢復，有利改善患者心肺功能，同時加強術后護理。對術后腹部感染要高度警惕，通常術后會用鎮靜劑、止痛劑，使腹痛減輕或不明顯，術后使用抗生素會掩蓋發熱和感染癥狀，查體時因腹部切口的存在造成不準確等原因，故對術后有腹部感染的診斷比一般的腹部感染更加難。所以對老年患者術后更要密切觀察、仔細查體，同時可以推遲1～2d拆線。

通過本研究可以看出，186例患者經手術治療后，同時進行及時積極的術后處理，只死亡1例，死于心肺功能衰竭1例，其余沒有發生嚴重并發癥。總之，對老年急性闌尾炎，我們要加強患者及家屬對該病認識及重視，讓他們知道外科手術治療老年急性闌尾炎最為有效的方法之一。同時及早診斷，積極治療并存病，做好圍手術期的處理，加強術后營養，這樣才能有效減少術后并發癥，從而也提高療效。

[1]季濤.老年急性闌尾炎診治體會[J]..海南醫學,2009,20(1):66-67.

[2]李兆亭.老年人急性闌尾炎.胃腸外科學[M].北京:人民衛生出版社,2000:979-980..

[3]錢禮.腹部外科學[M].上海:科學技術出版社,1984.469.

[4]Bernard J,Harold F.Appendicitis in the[J].Ann Surg,1978,187(3):393.

[5]解震河.老年人小切口闌尾炎切除術20例分析[J].中國實用外科雜志,1997,17(2):104..

[6]李榮,羅成華.老年入急腹癥的診斷與剖腹探查[J].中國實用外科雜志,2003,23(7):402.

[7]侯森.老年急性闌尾炎47例臨床分析[J].臨床合理用藥,2009,2(20):83.

[8]Marincek B.Computed tomography versus sonographyin upper abdomen diagnosis:indications and value[J].Ther Umsch,1984,41(9):629-633.